Valutazione e trattamento di un severo …

Valutazione e trattamento di un severo ...

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ipertensione scarsamente controllata è un riscontro comune in ambito ambulatoriale. Quando i pazienti si presentano con pressione sanguigna elevata grave (pressione arteriosa sistolica 180 mmHg o superiore, o la pressione sanguigna diastolica di 110 mmHg o superiore), i medici hanno bisogno di differenziarsi emergenza ipertensiva da pressione arteriosa elevata severamente senza segni o sintomi di finale danno d’organo (ipertensione grave asintomatica). La maggior parte dei pazienti che sono asintomatici, ma hanno l’ipertensione scarsamente controllato non hanno danno d’organo acuta e, quindi, non richiedono iter o un trattamento immediato (entro 24 ore). Tuttavia, i medici dovrebbero confermare valori di pressione sanguigna e in modo appropriato classificare lo stato ipertensivo. Un profilo di rischio cardiovascolare è importante nel guidare il trattamento dell’ipertensione asintomatica gravi; i pazienti ad alto rischio possono beneficiare di valutazione e il trattamento più urgente e aggressivo. agenti orali possono essere avviate prima dello scarico, ma farmaci per via endovenosa e ad azione rapida agenti orali deve essere riservato per le emergenze ipertesi veri. L’alta pressione sanguigna dovrebbe essere trattata gradualmente. Del caso, il follow-up ripetuto nel corso di settimane o mesi è necessaria per raggiungere gli obiettivi di pressione arteriosa desiderati.

SORT: raccomandazioni chiave per PRATICA

ipertensione asintomatica grave deve essere distinta da emergenza ipertensiva, quindi classificato come urgenza ipertensiva o ipertensione non controllata gravi.

fisiopatologia

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autoregolazione cerebrale

flusso sanguigno cerebrale è strettamente regolata entro un certo intervallo di pressione arteriosa media (linea continua). Con ipertensione cronica, autoregolazione cerebrale subisce uno spostamento verso destra (linea tratteggiata). Tratto diminuendo la pressione arteriosa media può potenzialmente causare una riduzione significativa del flusso sanguigno cerebrale e, pertanto, ischemia cerebrale.

Adattato con il permesso di Varon J, Marik PE. revisione clinica: la gestione delle crisi ipertensive. Cura Crit. 2003; 7 (5): 374.

autoregolazione cerebrale

flusso sanguigno cerebrale è strettamente regolata entro un certo intervallo di pressione arteriosa media (linea continua). Con ipertensione cronica, autoregolazione cerebrale subisce uno spostamento verso destra (linea tratteggiata). Tratto diminuendo la pressione arteriosa media può potenzialmente causare una riduzione significativa del flusso sanguigno cerebrale e, pertanto, ischemia cerebrale.

Adattato con il permesso di Varon J, Marik PE. revisione clinica: la gestione delle crisi ipertensive. Cura Crit. 2003; 7 (5): 374.

Valutazione

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Fattori di rischio per la fine del danno d’organo nelle persone con pressione sanguigna gravemente elevato

La pressione sanguigna sistolica maggiore di 160 mmHg, pressione diastolica inferiore a 70 mm Hg

Anamnesi ed esame obiettivo

Dopo ricontrollato una lettura elevata pressione sanguigna, i medici devono stabilire se il paziente ha sintomi o segni che suggeriscono cause secondarie di ipertensione o la presenza di danno d’organo. Una revisione approfondita dei sistemi con l’accento sulla neurologico, cardiaco, e sintomi renali deve essere eseguita per rilevare nuovi cambiamenti di visione, confusione mite, dispnea da sforzo, e oliguria.17 Una storia farmaco completo dovrebbe essere ottenuto di rivedere l’aderenza al antipertensivi attuali, così come l’utilizzo di nuovi farmaci o integratori da banco (ad esempio farmaci anti-infiammatori non steroidei, integratori a base di erbe o dietetici, la perdita di peso farmaci).

test diagnostici

Suggerita La valutazione iniziale dei pazienti con pressione sanguigna gravemente elevato

Conferma lettura della pressione sanguigna elevata tranquillo dopo che il paziente si trova in posizione verticale per almeno cinque minuti, con il braccio supportato a livello del cuore.

Informarsi sulla storia farmaci e compliance, così come cardiovascolare, polmonare e sintomi neurologici.

Eseguire cardiopolmonare concentrata, neurologiche, e gli esami fondoscopico.

Se il paziente è a basso rischio di malattie cardiovascolari, * considerare lo screening per insufficienza renale acuta con analisi delle urine. Controllare l’urina tossicologia se si sospetta l’uso di droghe.

Per un paziente con rischio cardiovascolare moderato o alto, * eseguire l’analisi delle urine e un profilo metabolico di base.

Considerare radiografia del torace e / o di elettrocardiografia se il paziente ha segni e sintomi clinici che possono suggerire un danno cardiopolmonare d’organo o di ischemia cardiaca.

Controllare i livelli di emoglobina solo se si sospetta anemia.

Se l’avvio di una nuova agente antipertensivo orale, in particolare uno che è srenally metabolizzato, eseguire un profilo metabolico di base per stabilire la funzionalità renale al basale (tramite una clearance della creatinina calcolata), a meno che questi ultimi risultati dei test sono disponibili.

Se un’emergenza ipertensiva viene diagnosticata, il trattamento di conseguenza. Altrimenti, trattare il paziente per grave ipertensione asintomatica (Tabella 3).

Suggerita La valutazione iniziale dei pazienti con pressione sanguigna gravemente elevato

Conferma lettura della pressione sanguigna elevata tranquillo dopo che il paziente si trova in posizione verticale per almeno cinque minuti, con il braccio supportato a livello del cuore.

Informarsi sulla storia farmaci e compliance, così come cardiovascolare, polmonare e sintomi neurologici.

Eseguire cardiopolmonare concentrata, neurologiche, e gli esami fondoscopico.

Se il paziente è a basso rischio di malattie cardiovascolari, * considerare lo screening per insufficienza renale acuta con analisi delle urine. Controllare l’urina tossicologia se si sospetta l’uso di droghe.

Per un paziente con rischio cardiovascolare moderato o alto, * eseguire l’analisi delle urine e un profilo metabolico di base.

Considerare radiografia del torace e / o di elettrocardiografia se il paziente ha segni e sintomi clinici che possono suggerire un danno cardiopolmonare d’organo o di ischemia cardiaca.

Controllare i livelli di emoglobina solo se si sospetta anemia.

Se l’avvio di una nuova agente antipertensivo orale, in particolare uno che è srenally metabolizzato, eseguire un profilo metabolico di base per stabilire la funzionalità renale al basale (tramite una clearance della creatinina calcolata), a meno che questi ultimi risultati dei test sono disponibili.

Se un’emergenza ipertensiva viene diagnosticata, il trattamento di conseguenza. Altrimenti, trattare il paziente per grave ipertensione asintomatica (Tabella 3).

Un esame delle urine che è negativo per la proteinuria ed ematuria è una forte evidenza contro una elevazione acuta del livello di creatinina sierica, 19 anche se un profilo metabolico di base può essere ancora utile per il calcolo della velocità di filtrazione glomerulare o la clearance della creatinina. Entrambe le misure sono forti predittori di rischio cardiovascolare che accompagnano dysfunction.16 renale acuta o cronica ECG è improbabile che possa influenzare le cure acute in assenza di segni e sintomi di sindrome coronarica acuta. Tuttavia, ECG è raccomandato per tutti i pazienti con indicatori di malattie cardiovascolari, come dolore toracico, aritmie, e mancanza di respiro.

Più numerosi test per cause secondarie non è generalmente indicato, a meno che la valutazione clinica o di laboratorio suggerisce fortemente una causa o la pressione sanguigna di controllo identificabile è stato refrattario nonostante molteplici trattamenti sopra time.6 In assenza di altri segni di disfunzione del sistema nervoso centrale, un caso isolato , cefalea aspecifica non ha dimostrato di essere un fattore di rischio per la fine-organo danni del sistema nervoso centrale; Pertanto, l’imaging non è generalmente recommended.8

Trattamento

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Uno studio precoce tra cui 143 pazienti con pressione diastolica tra 115 e 129 mmHg idroclorotiazide rispetto, reserpina, e la terapia idralazina senza treatment.20 eventi avversi si sono verificati nel gruppo non trattato entro i primi tre mesi. Un altro studio ha valutato il beneficio di avvio di una dose di carico di farmaci per via orale prima dello scarico in pazienti con severità elevata pressure.9 sangue vi era alcuna differenza significativa tra i gruppi in grado di miglioramento della pressione sanguigna a 24 ore e una settimana.

Anche se non ci sono prove che il trattamento ipertensione scarsamente controllata entro ore o giorni è benefico, i risultati suggeriscono che gli obiettivi VALORE pressione sanguigna dovrebbe essere raggiunto entro un tempo relativamente breve (certamente entro sei mesi), almeno nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Così, una dose di carico di un antiipertensivo in ufficio o di emergenza reparto del medico non è generalmente giustificato, e la maggior parte dei pazienti solo bisogno di una dose di mantenimento con un follow-up dopo un paio di giorni. emergenze ipertesi veri richiedono ricovero in unità di terapia intensiva e il trattamento immediato entro una o due ore. Anche nella impostazione emergenti, pressione sanguigna non dovrebbe essere acutamente abbassato a causa del rischio di ipoperfusione.

Follow-up e monitoraggio

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Raccomandazioni per il trattamento e il follow-up dei pazienti con ipertensione grave asintomatica sono riportati nella tabella 3 .8. 12. 15. 22. 23 trattamento ambulatoriale è generalmente accettabile, con un adeguato follow-up. Se non è chiaro se il paziente rispetterà il follow-up, può essere necessario un breve ricovero ospedaliero. Iniziare il trattamento per l’ipertensione asintomatica è facoltativa con un adeguato follow-up. pazienti precedentemente trattati di solito hanno bisogno di aggiustamenti nella loro a lungo termine per via orale terapia antiipertensiva, in particolare l’uso di farmaci di combinazione, o riprendere farmaci se sono stati nonadherent.6 Se il paziente non ha una storia di ipertensione, elevata pressione sanguigna dovrebbe essere confermata a un follow-up visita. Tuttavia, un paziente con ipertensione asintomatica grave può essere previsto per avere un certo grado di ipertensione al follow-up. In uno studio, più della metà dei pazienti al pronto soccorso con due aumentati valori di pressione sanguigna e nessuna storia di ipertensione ha incontrato la definizione di ipertensione settimana successiva sulla base di casa pressione sanguigna monitoring.24

Raccomandazioni per il trattamento di ipertensione grave asintomatica

Gli autori

CIAD S. Kessler, MD, FACEP, è un assistente professore di medicina presso la University of Illinois a Chicago College of Medicine, ed è direttore associato del programma di Medicina Residency Program Medicina Interna / Emergenza dell’università. Egli è anche direttore di medicina d’emergenza presso la Jesse Brown Veterans Affairs Medical Center di Chicago.

Yazen Joudeh, MD, è residente quarto anno in / Pediatria Residency Program Medicina presso la University of Illinois a Chicago College of Medicine.

Indirizzo corrispondenza con Chad S. Kessler, MD, FACEP, Jesse Brown VA Hospital, 820 S. Damen Ave. M / C 111 Medicina d’urgenza, Chicago, IL 60612 (e-mail: chad.kessler@va.gov). Ristampe Non sono disponibili presso gli autori.

Autore rivelazione: nulla da rivelare.

RIFERIMENTI

1. Thaker D, F Frech, Suh D, Aranda J, Shin H, Rocha R. La prevalenza di ipertensione e le differenze etniche nelle caratteristiche socio-demografiche e la salute cardiovascolare di ipertesi degli Stati Uniti. Am J Hypertens. 2005; 18 (suppl 4): 117A.

4. Karras DJ, Wald DA, Harrigan RA, et al. 2001 SAEM abstract Annual Meeting. elevata pressione sanguigna in un dipartimento di emergenza urbana: prevalenza e caratteristiche del paziente. Acad Emerg Med. 2001; 8 (5): 559.

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