Reflusso gastroesofageo Management …

Reflusso gastroesofageo Management ...

Astratto

introduzione

GER è considerato un normale processo fisiologico che si verifica più volte al giorno nei neonati sani, bambini e adulti. GER è generalmente associata con rilassamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore indipendente deglutizione, che permette contenuto gastrico per immettere l’esofago. Gli episodi di GER in adulti sani tendono a verificarsi dopo i pasti, durata meno di 3 minuti, e causano pochi o nessun sintomo. 6 Meno si sa circa la normale fisiologia di GER nei neonati e nei bambini, ma rigurgito o sputare, come il sintomo più visibile, viene segnalato a verificarsi ogni giorno nel 50% di tutti i bambini. 7. 8

In entrambi i neonati e bambini, reflusso può anche essere associata con vomito, definita come una espulsione forzata di contenuto gastrico tramite una risposta motoria volontaria autonomo e coordinato. Rigurgito e vomito possono essere ulteriormente differenziati da ruminazione, in cui il cibo ingerito da poco è senza sforzo rigurgitato in bocca, masticato, e reswallowed. sindrome Ruminazione è stata identificata come entità clinica relativamente rare che coinvolge la contrazione volontaria dei muscoli addominali. 9 Al contrario, sia rigurgito e vomito possono essere considerati manifestazioni comuni e spesso non-patologiche di GER.

Sebbene la prevalenza riportata di GERD in pazienti di tutte le età in tutto il mondo è in aumento, 5 GERD è comunque molto meno comune rispetto GER. studi basati sulla popolazione suggeriscono disturbi di reflusso non sono così comuni in Asia orientale, dove la prevalenza è di 8,5%, 19 rispetto a Europa occidentale e Nord America, dove l’attuale prevalenza di malattia da reflusso gastroesofageo è stimato a 10% al 20%. 20 Nuovo evidenze epidemiologiche e genetiche suggerisce alcune ereditabilità di GERD e le sue complicanze, tra cui esofagite erosiva, esofago di Barrett e adenocarcinoma esofageo. 21 – 23 Alcuni pazienti pediatrici ad alto rischio di malattia da reflusso gastroesofageo sono stati identificati, compresi i bambini con danno neurologico, certe malattie genetiche, e atresia esofagea 24. 25 (Tabella 1). La prevalenza di grave, GERD cronica è molto più alta nei pazienti pediatrici con queste condizioni “GERD-promozione”. Questi pazienti possono essere più inclini a sperimentare complicazioni di grave GERD rispetto ai pazienti che sono in buona salute. 26

Popolazioni pediatriche ad alto rischio di malattia da reflusso gastroesofageo e le sue complicanze

Caratteristiche cliniche della malattia da reflusso gastroesofageo

fastidiosi sintomi o complicanze della MRGE pediatrica sono associati con una serie di presentazioni cliniche tipiche nei neonati e nei bambini, a seconda dell’età del paziente 5 (Tabella 2). Reflusso può verificarsi comunemente nei neonati prematuri, ma è generalmente non acido e migliora con la maturazione. Una discussione completa di reflusso nei neonati e nei neonati prematuri è oltre la portata di questo rapporto.

Presentando sintomi più comuni di GERD in pazienti pediatrici

Linee guida hanno distinto tra le manifestazioni di GERD nei neonati a termine (di età inferiore a 1 anno) da quelli nei bambini di età superiore a 1 anno e gli adolescenti. I sintomi più comuni di GERD nei neonati includono rigurgito o vomito associati con irritabilità, anoressia o il rifiuto di alimentazione, scarso aumento di peso, disfagia, deglutizione dolorosa presumibilmente, e inarcando la schiena durante le poppate. Basandosi su una diagnosi basata sui sintomi di GERD può essere difficile nel primo anno di vita, soprattutto perché i sintomi di GERD nei neonati non sempre risolvono con la terapia acido-soppressione. 5. 27 GERD nei bambini può anche essere associata a sintomi extraesofagei di tosse, soffocamento, respiro affannoso, o sintomi delle vie respiratorie superiori. 7 L’incidenza di GERD è riferito più bassa nei bambini allattati al seno che nei neonati alimentati con latte artificiale. 27 In linea con la storia naturale di rigurgito, GERD nei neonati è considerato di avere un picco di incidenza di circa il 50% a 4 mesi di età e poi a scendere per effetto solo 5% al ​​10% dei bambini a 12 mesi di età. 7. 8

I sintomi più comuni di GERD nei bambini da 1 a 5 anni di età sono rigurgito, vomito, dolore addominale, anoressia, e il rifiuto di alimentazione. 28 In generale, GERD provoca sintomi fastidiosi, senza necessariamente interferire con la crescita; Tuttavia, i bambini con GERD clinicamente significativo o esofagite endoscopicamente diagnosticati possono anche sviluppare una certa avversione al cibo, presumibilmente a causa di una associazione stimolo-risposta di mangiare con il dolore. Questa avversione, combinato con difficoltà di alimentazione associati a ripetuti episodi di rigurgito, così come potenziali e notevoli perdite di nutrienti derivanti dalla emesi, può portare ad un aumento di peso scarso o addirittura la malnutrizione.

I bambini più grandi e gli adolescenti hanno più probabilità di assomigliare gli adulti nella loro presentazione clinica con malattia da reflusso gastroesofageo e lamentarsi di bruciore di stomaco, dolore epigastrico, dolore toracico, dolore notturno, disfagia, e rutti aspro. Quando suscitare una storia di bambini in età scolare con sospetta malattia da reflusso gastroesofageo, può essere importante chiedere direttamente i pazienti stessi circa i loro sintomi piuttosto che basarsi fortemente sulla relazione genitore. In 1 studio, gli adolescenti erano significativamente più probabilità rispetto ai loro genitori di segnalare se stessi per essere di sintomi di rutti aspro o nausea. 1 sintomi extraesofagei nei bambini più grandi e gli adolescenti possono includere tosse notturna, dispnea, polmonite ricorrente, mal di gola, raucedine, sinusite cronica, laringite, o erosioni dentali. In un paziente pediatrico con malattia da reflusso gastroesofageo ed erosioni dentali, la progressione della perdita di struttura dentale può essere indicativo che la terapia esistente per GERD non è efficace. Al contrario, la stabilità di erosioni dentali è 1 misura di adeguatezza della gestione GERD.

Gli studi diagnostici

Per la maggior parte dei pazienti pediatrici, una storia e un esame fisico, in assenza di segnali di pericolo sono sufficienti per diagnosticare in modo affidabile GER semplice e avviare strategie di trattamento. In generale, i test diagnostici non è necessario. L’affidabilità dei sintomi per fare la diagnosi clinica di malattia da reflusso gastroesofageo è particolarmente elevato negli adolescenti, che spesso presente con bruciore di stomaco tipica degli adulti. 29 – 31 Tuttavia, dedicando almeno parte di una visita clinica per ottenere una storia clinica e l’esecuzione di un esame fisico sono anche essenziale escludere diagnosi più preoccupanti che possono presentare con reflusso o vomito (Tabella 3).

Per quanto riguarda Sintomi e segni ( “Segnali di pericolo” nelle figure) per il primario eziologie Presenting con vomito

La strategia di utilizzo test diagnostici per la diagnosi di GERD può anche essere irto di complessità, in quanto non esiste un unico test che può governare in o fuori. Invece, i test diagnostici devono essere utilizzati in modo riflessivo e seriale per documentare la presenza di reflusso del contenuto gastrico nell’esofago, per rilevare le complicazioni, per stabilire una relazione causale tra reflusso e sintomi, per valutare l’efficacia delle terapie, e di escludere altre condizioni. I metodi diagnostici più comunemente utilizzati per valutare i pazienti pediatrici con sintomi GERD sono superiore gastrointestinale (GI) radiografia di contrasto del tratto, del pH esofageo e / o monitoraggio dell’impedenza, e l’endoscopia superiore con biopsia esofagea. serie del tratto gastrointestinale superiore sono utili per delineare l’anatomia e per documentare tanto in tanto un disturbo della motilità, che il controllo del pH esofageo e endoluminale impedenza esofageo rappresentano gli strumenti per quantificare GER. l’endoscopia superiore con biopsia esofagea rappresenta il metodo principale per indagare la mucosa esofagea sia per escludere altre condizioni che possono causare sintomi GERD-like e valutare per lesioni esofagee attribuibile alla malattia da reflusso gastroesofageo. 4

Superiore GI Tract Series

GI superiore radiografia contrasto tratto in genere comporta l’ottenimento di una serie di immagini fluoroscopiche di bario ingerito fino a quando viene visualizzato il legamento di Treitz. Secondo le nuove linee guida, le prestazioni di routine gambale tratto GI immagini radiografiche per diagnosticare GER o GERD non è giustificato, 4 perché serie tratto gastrointestinale superiore sono troppo breve durata per escludere adeguatamente la presenza di reflusso patologico, e l’alta frequenza di reflusso non-patologiche durante l’esame può incoraggiare le diagnosi falsi positivi. Inoltre, l’osservazione del reflusso di una colonna di bario nell’esofago durante studi di contrasto del tratto GI può non essere correlata con la gravità della GERD o il grado di infiammazione della mucosa esofagea in pazienti con esofagite da reflusso. Si riconosce che serie tratto gastrointestinale superiore sono utili nella valutazione del vomito per individuare potenziali anomalie anatomiche del tratto gastrointestinale superiore. 4 Per esempio, nei bambini con vomito biliare, una serie tratto gastrointestinale superiore può essere utile per la valutazione di eventuali malrotazione o duodenale web. Persistente, vomito forzato nei primi mesi di vita dovrebbero essere valutati con ecografia pilorica di valutare per una possibile stenosi pilorica. Una serie tratto gastrointestinale superiore dovrebbe essere riservato se i risultati del piloro ultrasuoni sono equivoci.

Esofageo monitoraggio del pH

monitoraggio del pH esofageo intraluminale continua può essere usato per quantificare la frequenza e la durata di esposizione acida esofagea durante il periodo di studio. La definizione convenzionale di esposizione dell’acido nell’esofago è un pH lt; 4,0, il pH più associato a una denuncia di bruciore di stomaco negli adulti. metriche pH esofagea generalmente includono un numero assoluto di episodi di reflusso rilevati durante l’osservazione, la durata degli episodi di reflusso rilevato, e l’indice di riflusso, che viene calcolato come percentuale di un periodo di studio in cui pH esofageo è lt; 4.0. Sebbene il monitoraggio del pH esofageo può essere utile per associare un rapporto temporale tra un sintomo e reflusso acido e per valutare l’efficacia della terapia farmacologica sulla soppressione acida, crescente evidenza suggerisce scarsa riproducibilità dei test pH, nonché una chiara continuità tra le scoperte di pH nei fisiologica GER e GERD patologico. A sua volta, il monitoraggio del pH esofageo sta perdendo valore come modalità primaria per la diagnosi o la gestione di GERD pediatrica. 34

Multicanale intraluminale impedenza di monitoraggio

Multipla dell’impedenza endoluminale (MII) è una tecnologia emergente per rilevare il movimento di entrambi i fluidi acidi e non acido, solidi, e l’aria nell’esofago, fornendo così un quadro più dettagliato degli eventi esofagee di monitoraggio del pH. 34 MII può essere utilizzato per misurare il volume, la velocità e lunghezza fisica sia anterogrado e boli esofagee retrogrado. Combinato test pH / MII si sta evolvendo nel test di scelta per individuare le relazioni temporali tra sintomi specifici e il reflusso di acido e sia contenuto gastrico nonacid. In particolare, MII è stato utilizzato negli ultimi anni per indagare come GER e GERD correlano con apnea, tosse e sintomi comportamentali. 35 Secondo le nuove linee guida, MII e pH elettrodi possono e devono essere combinati in un singolo catetere. 4

scintigrafia gastroesofageo

Endoscopia e biopsia esofagea

E ‘certamente preferibile perseguire misure conservative per il trattamento di malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini prima di considerare l’uso di test più invasivi. In particolare, i benefici diagnostici di perseguire endoscopia superiore in pazienti pediatrici con sospetto di malattia da reflusso gastroesofageo devono essere confrontati con il minimo, ma non del tutto trascurabile, procedurale e rischi di sedazione. 36 Tuttavia, le prestazioni di endoscopia superiore permette la visualizzazione diretta della mucosa esofagea per determinare la presenza e la gravità delle lesioni da reflusso del contenuto gastrico nell’esofago. 26 biopsie esofagee consentono la valutazione dell’anatomia microscopica. 24 l’endoscopia superiore con biopsia esofageo può essere utile per valutare l’infiammazione della mucosa esofagea attribuibile alla malattia da reflusso gastroesofageo e per escludere altre condizioni associate con sintomi che possono simulare GERD, come esofagite eosinofila. Dati recenti confermano che circa il 25% dei bambini di età inferiore a 1 anno avrà evidenza istologica di infiammazione esofagea. 37 Questo test è indicato nei pazienti con GERD che non rispondono alla terapia farmacologica o come parte della gestione iniziale, se esistono sintomi di aumento di poveri di peso, anemia non spiegata o sangue occulto nelle feci, polmoniti ricorrenti, o ematemesi.

Alta l’endoscopia può anche essere utile nella valutazione di altre cause di dolore addominale e vomito nei pazienti pediatrici, come ad esempio esofagea o antrali ragnatele, Crohn esofagite, ulcera peptica, Helicobacter pylori infezione, e esofagite infettiva. esofagite erosiva è riportato meno spesso nei neonati e nei bambini con GERD rispetto agli adulti con malattia da reflusso gastroesofageo; tuttavia, un aspetto normale endoscopica della mucosa esofagea in pazienti pediatrici non esclude evidenza istologica di reflusso. 5. 8 biopsia esofagea è utile nella valutazione per le condizioni che possono mimare i sintomi di GERD, come esofagite eosinofila, esofagite infettiva (Candida esofagite o esofagite erpetica), malattia di Crohn, o esofago di Barrett. 24 Poiché i risultati endoscopici correlano poco con i test istologico nei neonati e nei bambini, che svolgono le biopsie esofagee durante l’endoscopia è raccomandato per la valutazione della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini. 4

Gestione

Le nuove linee guida descrivono diverse opzioni di trattamento per il trattamento di bambini con GER e malattia da reflusso gastroesofageo. In particolare, i cambiamenti dello stile di vita sono enfatizzati, perché possono ridurre efficacemente i sintomi di entrambi nei neonati e nei bambini. Per i pazienti che necessitano di farmaci, le opzioni includono agenti tampone, soppressori della secrezione acida, e promotori di svuotamento e la motilità gastrica. Infine, gli approcci chirurgici sono riservati per i bambini che hanno sintomi intrattabili che non rispondono alla terapia medica o che sono a rischio di complicanze pericolose per la vita di GERD.

Modifiche stile di vita

Modifiche stile di vita per neonati

Cambia stile di vita per il trattamento di GERD nei bambini può comportare una combinazione di cambiamenti di alimentazione e la terapia di posizionamento. Modifica dieta materna se i bambini sono allattati al seno, la modifica delle formule, e ridurre il volume di alimentazione, aumentando la frequenza delle poppate può essere strategie efficaci per affrontare GERD in molti pazienti. In particolare, le linee guida sottolineano che l’allergia alle proteine ​​del latte può causare un quadro clinico che imita GERD nei neonati. Pertanto, una prova da 2 a 4 settimane di una dieta di esclusione materno che limita almeno latte e uova è consigliato in allattamento al seno i neonati con sintomi di GERD, mentre una formula ampiamente idrolizzato di proteine ​​o aminoacidi a base può essere appropriato nei neonati alimentati con latte artificiale . 4. 30 E ‘importante notare che questa raccomandazione si applica al sottoinsieme dei bambini con complicazioni di GER, e non “spitters felici.”

Cambia stile di vita che possono anche beneficiare i bambini con malattia da reflusso gastroesofageo comprendono il loro mantenimento in posizione completamente eretta o anche ponendo loro prona. In effetti, un certo numero di studi recenti che ha utilizzato il monitoraggio impedenza e pH hanno confermato studi precedenti che hanno usato il monitoraggio del pH per dimostrare significativamente meno GER nei bambini in posizione prona piatta rispetto alla posizione supina piatta. 41. 42 Tuttavia, le linee guida sono inequivocabili che il rischio di sindrome della morte improvvisa infantile nel dormire neonati supera i benefici della posizione prona nella gestione della malattia da reflusso gastroesofageo e, di conseguenza, che la posizione prona dovrebbe essere considerata accettabile solo se il bambino viene osservato e sveglio . 4 posizionamento prona è suggerito per essere di beneficio nei bambini più grandi di 1 anno sia con GER o GERD, perché il rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante è notevolmente diminuita in gruppi di età più avanzata.

Percepita e reale vantaggi di posizionamento seduto o semisupine sono anche esplorato nelle nuove linee guida. posizionamento Semisupine, in particolare in un seggiolino o seggiolino per auto, può esacerbare GER e dovrebbero essere evitati quando possibile, soprattutto dopo l’allattamento. 43 Più recenti dati ottenuti con il monitoraggio dell’impedenza-pH esofageo hanno confermato che il reflusso postprandiale si verifica in modo simile, quando i bambini sono a posti auto, come quando sono in posizione supina, ma suggerisce anche che essere in un seggiolino per auto per 2 ore dopo una alimentazione riduce gli eventi respiratori reflusso correlati . 44

Modifiche stile di vita per bambini e adolescenti

Cambia stile di vita che possono beneficiare GERD nei bambini più grandi e gli adolescenti sono più simili a raccomandazioni per i pazienti adulti, tra cui l’importanza della perdita di peso nei pazienti in sovrappeso, la cessazione del fumo, e di evitare l’uso di alcol. Consigli per la gestione conservativa GERD nei bambini più grandi e negli adolescenti, allo stesso modo, possono comportare dietetici modifica e posizionamento cambiamenti, anche se l’efficacia di questi ultimi come trattamento di malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini più grandi non è stato così ben studiato come nei neonati. In termini di cambiamenti nella dieta, i bambini più grandi e gli adolescenti si consiglia di evitare la caffeina, cioccolato, alcol e cibi piccanti come potenziale sintomo trigger. Le linee guida sottolineano inoltre che 3 studi indipendenti hanno dimostrato una diminuzione episodi di reflusso con la masticazione post-prandiale di gomma senza zucchero. 45-47

Agenzia farmacoterapeutica per GERD pediatrica

Diversi farmaci possono essere usati per trattare GERD nei neonati e nei bambini. Le 2 principali classi di agenti farmacologici per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo sono soppressori acidi e agenti procinetici (Tabella 4). crescente evidenza che dimostra l’ex di essere più efficace rispetto al secondo ha portato ad un maggiore uso di soppressori di acido per gestire sospetta GERD in pazienti pediatrici 4. 39; tuttavia, vi è anche significativa preoccupazione per il overprescription di soppressori acidi, in particolare inibitori della pompa protonica (PPI), ed è importante per capire le nuove linee guida per le indicazioni del farmaco.

Personale

Debra L. Burrowes, MHA

Le note

La guida in questo rapporto non indica un corso esclusivo di trattamento o di servire come uno standard di cure mediche. Variazioni, tenendo conto delle circostanze individuali, può essere opportuno.

Tutti i rapporti clinici dalla American Academy of Pediatrics scadono automaticamente 5 anni dopo la pubblicazione, a meno ribadito, modificato o ritirato presso o prima di quel momento.

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