presentazione di emergenza e gestione … 3

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Astratto

introduzione

Negli ultimi anni diversi orientamenti sono stati pubblicati sul trattamento di stabili nonché sulle esacerbazioni dell’asma. Poche di queste linee guida si sono concentrati in particolare su asma infantile. Lo scopo di questo articolo è quello di rivedere le attuali conoscenze di asma acuta grave durante l’infanzia, con particolare attenzione alla gestione della fase acuta.

metodi

Abbiamo eseguito una ricerca approfondita in PubMed con le seguenti parole diverse combinazioni; l’asma, i bambini, grave, attacco, esacerbazione, epidemiologia, fisiopatologia, le linee guida, il trattamento, la gestione, l’ossigeno, adrenalina, b2-agonisti, gli anticolinergici, la teofillina, steroidi, magnesio, elio, CPAP, BiPAP, ventilazione. studi e documenti inclusi non sono stati valutati in modo sistematico in materia di design e qualità. Tuttavia, abbiamo sottolineato le linee guida più recenti, recensioni Cochrane ed altre opinioni degli esperti.

definizioni cliniche

Non esiste una definizione chiara di una riacutizzazione dell’asma [6]. Tuttavia, negli studi clinici è stato spesso definito come requisito per il ricovero, o necessità di corticosteroidi sistemici [7, 8]. stato asmatico può essere definito come dispnea che non risponde al trattamento con broncodilatatori per via inalatoria [9, 10] iniziale.

Epidemiologia

In bambini in età prescolare, esacerbazioni di asma e disturbi dispnea sono molto più comune nei ragazzi che nelle ragazze [3, 8, 12, 13]. Con l’aumentare dell’età, questo modello è invertita, e le femmine adulte hanno il doppio delle probabilità di essere ricoverati in ospedale per asma come maschi adulti [7, 8].

Nell’emisfero settentrionale sembra che ci sia un andamento stagionale per esacerbazioni di asma nei bambini in età scolare, con un forte aumento ad un picco durante la prima parte del mese di settembre dalla più bassa incidenza durante i mesi estivi ("l’epidemia di settembre") [8]. Ciò è probabilmente dovuto ad un maggiore esposizione alle infezioni virali dopo la scuola ricomincia. Anche se non è così chiaro, un modello simile è stato osservato anche per i bambini in età prescolare [8].

Anche se esacerbazioni asmatiche gravi sono relativamente comuni, la mortalità per asma nei bambini è rara e in declino [8, 14, 15]. Nel Regno Unito il tasso di mortalità per i bambini 0-14 anni è inferiore a uno per 100.000 bambini ogni anno [14]. Al contrario, vi è stato un notevole aumento dei costi economici associati con l’asma. Tuttavia, il principale onere economico di asma infantile è legata ai costi indiretti, a lungo termine di follow-up e farmaci, e non per il ricovero in ospedale [1].

fisiopatologia

Lung test di funzionalità in una ragazza con asma grave. Risultati dei test di funzionalità polmonare di una ragazza di 13 anni con una grave esacerbazione dell’asma. La spirometria scattate durante il primo giorno di ricovero misurato prima (linea blu) e 15 minuti dopo (rosso .

Valutazione

La valutazione clinica

I sintomi più comuni di un bambino con asma acuta sono tosse, respiro sibilante, e la scadenza prolungata. segni obiettivi includono una fase espiratoria prolungata, recessioni, l’uso dei muscoli respiratori accessori e cianosi. Su auscultazione, vari gradi di suoni espiratorio alta e bassa frequenza possono essere uditi. In attacchi gravi e rapidi in via di sviluppo il bambino può anche presenti con insufficienza respiratoria o arresto cardiopolmonare franca.

I bambini con un rischio particolare per gli attacchi di asma grave o pericolose per la vita sono quelli con una storia di uso frequente di b2-agonisti, trattamento frequente o di recente con corticosteroidi per via orale, una precedente storia di asma grave e la gravità cronico con deficit della funzionalità respiratoria [8] .

la valutazione di laboratorio

Una radiografia del torace può essere rilevante nella ricerca di complicazioni di fondo come la polmonite o aria perdite. Tuttavia, in attacchi di asma moderata una radiografia del torace raramente porta a cambiamenti di trattamento [29].

La pulsossimetria è una misura affidabile e non invasiva di ossigenazione e deve essere utilizzato in tutti i pazienti per guidare la supplementazione di ossigeno. Tuttavia, la saturazione di ossigeno non è un buon parametro di una ventilazione adeguata nei bambini che riceve un trattamento di ossigeno. valutazioni cliniche approfondite e ripetute sono tenuti a scoprire insufficienza respiratoria imminente. analisi dei gas del sangue possono sostenere il giudizio clinico, come l’aumento dei livelli di CO2 è un segno minaccioso. Nel corso di un attacco d’asma moderata, un capillare emogasanalisi può essere sufficiente, mentre nei pazienti ricoverati in un reparto di terapia intensiva, le analisi dei gas ematici dovrebbero essere di routine [25]. misurazioni sequenziali sono importanti come alcalosi respiratoria con ipocapnia è comune durante le prime fasi di un attacco d’asma, mentre la normalizzazione e un successivo aumento del pCO2 possono essere importanti indicatori di deterioramento clinico [10].

Gestione

I capisaldi di gestione acuto di asma durante l’infanzia sono l’ossigeno, l’inalazione di broncodilatatori e corticosteroidi sistemici. trattamento aggiuntivo dovrebbe essere incluso come richiesto. asma acuta è spesso associato con l’ansia, che può aumentare ulteriormente la dispnea e l’ostruzione broncopolmonare. Rassicurazione è quindi importante, sia direttamente, ma anche indirettamente, attraverso i genitori. Il valore clinico delle procedure dolorose deve essere considerata contro i loro possibili effetti aggravanti. Una volta stabilito, una linea arteriosa a permanenza riduce notevolmente la necessità di successive procedure dolorose.

Ossigeno

Fluido

Iniezione di adrenalina (epinefrina)

L’iniezione intramuscolare di adrenalina 10 g / kg (0,1 ml per 10 kg di peso corporeo di adrenalina 1 mg / ml) può essere somministrato in grave broncocostrizione durante anafilassi. Questo trattamento può anche essere un’opzione iniziale molto gravi esacerbazioni di asma e in situazioni in cui altre opzioni di trattamento non sono disponibili entro un tempo ragionevole [9, 26].

Inalazioni con 2-agonisti

Nei casi con una infiammazione in via di sviluppo a poco a poco si dovrebbe ricordare la possibilità di una scarsa risposta a 2-agonisti a causa di down-regulation dei recettori (figura (Figura 1) 1) [24]. Altri tipi di inalazioni come l’adrenalina e ipratropio bromid può essere utile in questi casi (se sotto) [31].

adrenalina nebulizzata

anticolinergici per via inalatoria

steroidi

steroidi sistemici possono essere somministrate ripetutamente, a seconda della risposta iniziale. Normalmente un corso di 3-5 giorni può essere sufficiente, ma periodi di trattamento più lunghi può essere necessario [10, 26]. Un ciclo prolungato di trattamento può essere particolarmente necessario se la riacutizzazione è il risultato di lunga infiammazione bronchiale greggia. Prednisolone può essere somministrato una volta al giorno, e non vi è alcuna necessità di assottiglia verso il basso anche dopo periodi di trattamento più lunghi [26, 51]. Figura Figura 1 1 dimostra la spirometria a di una ragazza di 13 anni al momento del ricovero, prima e dopo l’inalazione di salbutamolo nebulizzato, e la figura 2 Figura 2 la spirometria dalla stessa ragazza, dopo un corso di 10 giorni di prednisolone 1 mg / kg.

Spirometria presa dopo un trattamento di dieci giorni con prednisolone, circa 1 mg / kg / giorno. linee verdi rappresentano i valori normali.

corticosteroidi per via inalatoria sono la pietra angolare di regolare trattamento preventivo anti-infiammatorio dell’asma, che mira a ridurre la morbilità cronica e prevenire le riacutizzazioni [26]. E ‘stata una pratica ampiamente raccomandato di raddoppiare o triplicare la dose di steroidi per via inalatoria durante le riacutizzazioni, ma i dati a supporto di questa manca [31]. Tuttavia, studi recenti hanno suggerito che alte dosi Se gli steroidi per via inalatoria durante la fase precoce di una riacutizzazione di asma può essere utile [52, 53], ma questo approccio non è incorporata nelle linee guida correnti e ulteriori studi sono necessari per valutare questo problema [26] .

Ulteriori farmaci

Teofillina. L’effetto positivo di teofillina infusione su asma acuta è ben documentato, così come lo sono il potenziale di effetti collaterali e complicanze gravi o addirittura letali [10, 54 -57]. Alla luce della altamente efficiente broncodilatatori per via inalatoria e corticosteroidi sistemici, un infuso teofillina non ha quindi posto nel trattamento di routine dei bambini con esacerbazioni asmatiche [26]. Nel nostro reparto, teofillina dato rettale o per infusione è stato utilizzato nel 85% dei ricoveri per asma infantile nel 1984/1985 e nel 3% nel 1999/2000 [3]. Tuttavia, in uno studio, l’infusione teofillina ha avuto qualche effetto aggiuntivo nei bambini con asma quasi fatale, già in trattamento con un regime aggressivo con più broncodilatatori per via inalatoria e corticosteroidi per via endovenosa [54]. Wheeler et al ha concluso che l’infusione teofillina è stata superiore a terbutalina come aggiungere il trattamento nei bambini con stato asmatico [56]. La teofillina può quindi essere presa in considerazione nei bambini con una scarsa risposta ad altre misure di trattamento.

Al momento non ci sono prove per sostenere l’uso della terapia o leucotrieni elio ossigeno modificatori per il trattamento di bambini con asma acuta [9, 26, 64, 65]. Inoltre, è importante evitare l’uso di sedativi causa dell’effetto depressivo sui sforzi respiratori [26]. Nei bambini gravemente agitati si deve considerare la possibilità di effetti collaterali e overdose di droga, in particolare da inalazione adrenergici o da teofillina. Nei bambini che ricevono un trattamento di massa con inalato o adrenergici e / via endovenosa e / o farmaci anticolinergici e forse anche per via endovenosa teofillina, si deve osservare per gli effetti collaterali cardiaci e se sospetta, istituto di misure adeguate.

Non invasiva e ventilazione invasiva

Una presentazione dettagliata dei principi di ventilazione non invasiva e invasiva dei bambini con grave ostruzione broncopolmonare è oltre la portata di questa recensione. Tuttavia, gli studi nel corso degli ultimi anni suggeriscono che bilivello pressione positiva delle vie aeree (BiPAP) nei bambini con asma grave può migliorare i sintomi e la ventilazione senza eventi avversi significativi e ridurre la necessità di intubazione e ventilazione meccanica [9, 65 -68]. Questo trattamento può quindi essere considerata nei bambini che non rispondono adeguatamente al trattamento iniziale e con pericolo di insufficienza respiratoria. Tuttavia, nei bambini più piccoli, mancanza di cooperazione, lo stress e l’agitazione può indurre perdite di pressione e di impedirne l’uso. BiPAP è controindicato nei pazienti con alterazione dello stato mentale [65].

Durante la ventilazione meccanica che il bambino deve essere ben sedato. impostazione ventilatore dovrebbe mirare ad evitare l’iperinflazione e intrinseca pressione positiva di fine espirazione (PEEP). Normalmente le impostazioni comporterà una inspiratorio basso rapporto espiratorio, una frequenza respiratoria basso e bassi volumi correnti. Controllo della pressione, pressione di supporto e ipercapnia permissiva possono impedire aria perdite [10]. Pressione positiva di fine espirazione è discusso [68, 71].

Piano manageriale

Sulla base delle considerazioni di cui sopra e le linee guida più recenti, si consiglia un algoritmo di trattamento per l’asma acuta nei bambini, comprese le raccomandazioni di dosaggio (Figura (Figura 3). 3). L’uso suggerito di adrenalina nebulizzata ha un certo supporto dalla letteratura, ma non è stato incluso in altre linee guida, ad esempio la GINA.

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