Le sfide in terapia con farmaci oppioidi a …

Le sfide in terapia con farmaci oppioidi a ...

Astratto

Il dolore e l’abuso di sostanze co-si verificano di frequente, e ciascuno può rendere l’altro più difficile da trattare. Una conoscenza del dolore e delle sue interrelazioni con la dipendenza aumenta l’efficacia specialisti dipendenza con molti pazienti, sia nel contesto abuso di sostanze e in collaborazione con specialisti del dolore. Questo articolo discute la neurobiologia e la presentazione clinica del dolore e le sue sinergie con disturbi da uso di sostanze, presenta gli approcci metodologici per la valutazione e il trattamento del dolore che la co-si verifica con disturbi da uso di sostanze, e fornisce linee guida pratiche per l’uso degli oppioidi nel trattamento del dolore in le persone con storie di dipendenza. Gli autori ritengono che ogni denuncia dolore merita attenta indagine e ogni paziente nel dolore ha il diritto di un trattamento efficace.

INTRODUZIONE

Il dolore è parte integrante della vita; si tratta di una componente fondamentale del sistema di difesa naturale bodys, segnalando le minacce all’integrità del corpo e provocare comportamenti di auto-conservazione per favorire la sopravvivenza. Perché il dolore segnala spesso una necessità urgente di agire (ad esempio a fuggire, colpire di nuovo, o comunque rispondere in maniera aggressiva per una minaccia), dolore significativo è tipicamente associato con sentimenti forti (ad esempio combinazioni di paura, ansia, rabbia, o la rabbia). Il dolore talvolta si verifica in assenza di qualsiasi minaccia discernibile o danno tissutale identificabili, a causa di alterazioni neurale normale. Non è raro, quindi, di incontrare i pazienti in difficoltà che lamentano dolore per la quale l’origine è sfuggente.

La prevalenza del dolore

Il Nexus della sostanza Uso problemi e dolori

Al contrario, il dolore è comune nelle popolazioni in cerca di cure per la malattia di dipendenza. Un recente studio ha rilevato che il 37 per cento dei pazienti in programmi di trattamento di mantenimento con metadone (MMTPs) e il 24 per cento dei pazienti ricoverati per il trattamento della dipendenza sperimentato dolore cronico severo (Rosenblum et al. 2003). In questo studio, 80 per cento dei pazienti MMTP e 78 per cento dei ricoveri riferito dolore di qualche tipo e durata.

Sfide cliniche ed etici

L’uso di oppioidi in persone con una storia di disturbi da uso di sostanze non pone solo problemi clinici complessi, ma anche questioni etiche. I principi di beneficenza e di giustizia domanda che tutte le persone hanno uguale accesso alle cure del dolore efficace; tuttavia, l’obbligo di fornire sollievo può entrare in tensione con il principio di non maleficenza (primum non nocere, primo, non nuocere) quando una sostanza pazienti problema uso solleva preoccupazioni circa il potenziale abuso di farmaci e conseguenti conseguenze dannose (Cohen et al. 2002).

L’esperienza del dolore

Il dolore cronico complica gli sforzi di molti individui con disturbi da uso di sostanze per entrare e sostenere il recupero (Passik et al., 2006un ). La comprensione della natura e dei componenti del dolore può aiutare i professionisti dipendenza da capire la relazione di ogni dolore clienti per la sua dipendenza e, quindi, per fornire assistenza più efficace sulla strada della ripresa.

Il multidimensionale natura del dolore

Nei primi anni 1970, l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha adottato una definizione di dolore che è ancora ampiamente accettata. Essa afferma che il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata ad un danno reale o minacciato di tessuto, o descritta in termini di tale (IASP Task Force sulla tassonomia, 1994. p. 213). Questa definizione onora la comprensione che il dolore è soggettivo, un’esperienza piuttosto che un fatto oggettivamente verificabili; si riconosce che il dolore ha dimensioni sia sensoriali e affettivi; e afferma che il dolore può esistere in assenza di patologia tessuto reale. Nell’affermare la natura soggettiva, emozionale e sensoriale del dolore e del fatto che essa può verificarsi in assenza di una causa identificabile, la definizione incoraggia i medici a risolvere tutti i reclami di dolore sul serio.

La Classificazione del dolore

Il dolore può essere classificato in termini di meccanismi fisiologici e la sua durata. Fisiologicamente, un dolore individui deriva da un nocicettivo, neuropatico, o un meccanismo misto. Temporalmente, il dolore è acuto se si risolve con le sue avvio cause fisiche, e cronica se persiste.

Base fisiologica del dolore

Il dolore nocicettivo

Displaced Sensazione di dolore neuropatico

apporto di sangue deteriorate associata a malattie vascolari periferiche o iperglicemia associata al diabete può danneggiare la funzione delle piccole fibre nervose nelle mani o ai piedi, causando dolore simmetrica bilaterale (neuropatia periferica).

Dolore neuropatico Con danneggiate Pain-Processing aree del cervello

Il dolore neuropatico ha presentazioni variabili, ma più spesso è descritto come bruciante, tiro, dolente, formicolio, elettrici, o formicolio, spesso con un senso di intorpidimento associato. reperti fisici oggettivi nel dolore neuropatico sono a volte sottili o inesistente, rendendo la storia dei pazienti e la descrizione del dolore particolarmente importante per la diagnosi. Questo può portare a scetticismo da parte dei fornitori di cure che diventa la base per una relazione terapeutica diffidenti, in particolare quando il paziente ha una storia di uso di sostanze e gli oppioidi può essere indicato per il trattamento.

Meccanismi del dolore misto

Dolore acuto e cronico

Il dolore cronico si differenzia da dolore acuto nel senso che non serve più la sopravvivenza o qualsiasi altro scopo benefico e ha indugiato oltre i limiti normalmente associati con la guarigione dei tessuti (Mersky e Bogduk, 2004). Esso può persistere causa di patologia cronica corso tessuto (artrite degenerativa esempio, persistente spasmo muscolare, pancreatite cronica o cancro progressivo), un meccanismo di dolore neuropatico stabilita, o una combinazione dei due.

Il dolore che persiste per un periodo di tempo prolungato genera spesso problemi secondari, come disturbi del sonno; ansia; sintomi depressivi; perdita della normale funzione nel lavoro, situazioni sociali, e la ricreazione; e aumento dello stress associato a queste perdite. A sua volta, la stanchezza, disturbi dell’umore, e lo stress possono ampliare l’esperienza del dolore; questi cicli spesso sostengono l’esperienza del dolore cronico, anche quando la base fisiologica migliora. A volte, la base fisiologica di fondo del dolore cronico è difficile da determinare con precisione, perché è avvolto in molti strati di problemi associati e angoscia. Efficace trattamento del dolore cronico spesso deve affrontare il contesto in cui si verifica il dolore, l’impatto multidimensionale del dolore, ed i cicli di feedback che possono servire a sostenerla.

Il dolore cronico non è di solito associata con l’eccitazione simpatico. Pertanto, i segni oggettivi di stress fisiologico sono spesso assenti, e le persone con dolore cronico potrebbero non sembrano essere male. In questi casi, gli osservatori sono a volte scettici, soprattutto quando i problemi di sostanze o farmaci oppioidi sono coinvolti. Tuttavia, le persone con dolore cronico anche potranno affrontare periodi di riacutizzazione che sono associati con le risposte simpatico e più evidente disagio fisico.

La sinergia di dolore e dipendenza

La dipendenza può influenzare l’esperienza del dolore in un certo numero di modi. Anche se un individuo dipendente può percepire che l’alcol o l’uso di droghe lo aiuta o lei affrontare il dolore in corso, la realtà è generalmente il contrario. Quando il dolore cronico e dipendenza co-si verificano, ciascuno può potenziare componenti dell’altra (Figura 5).

Sinergia di dolore e dipendenza

Nell’impostazione dolore acuto, il piano di trattamento del dolore deve ospitare dipendenza fisica da alcol, oppiacei, o altri farmaci, perché iniziando il ritiro può aumentare il dolore e interferire con la conformità e l’efficacia. Allo stesso tempo, il dolore acuto associato a traumi, interventi chirurgici, e la malattia può rappresentare un’opportunità per l’intervento in abuso di sostanze o di dipendenza, perché i pazienti si confrontano con eventuale ritiro e la loro vulnerabilità generale connesso all’uso di sostanze.

L’unicità di ogni esperienza del dolore

PRINCIPI DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

professionisti dipendenza può essere necessario per valutare il dolore e prendere in considerazione approcci di gestione del dolore per i loro pazienti in una serie di situazioni. Alcuni pazienti in lotta il trattamento delle tossicodipendenze di entrare recupero a causa del dolore persistente che interferisce con la sostanza cessazione; alcuni pazienti nel recupero sviluppano dolore che minaccia la sobrietà; e alcuni pazienti hanno difficoltà a discernere se gli oppioidi prescritti continuano ad essere necessari per il loro dolore di fondo o se il loro continuo bisogno è legata al desiderio che viene mascherato come dolore. Anche se i medici dipendenza non impiegare tutti gli elementi di valutazione del dolore e del trattamento, saranno meglio in grado di supportare la gestione del dolore efficace se possiedono una conoscenza generale dei principi rilevanti.

In contesti acuti, in cui il dolore è coerente con una causa identificata o sospette ed è probabile che sia auto-limitata, l’unica valutazione critica è spesso l’intensità del dolore, che fornisce una base per valutare l’efficacia degli interventi. I medici di solito chiedere ai pazienti di votare il loro intensità del dolore con una scala di valutazione numerica da 0 a 10 o una scala analogica visiva. A volte le scale descrittori verbali e le scale di soccorso immagine del viso possono essere utili, in particolare nei bambini o persone con difficoltà cognitive.

Quando il dolore è persistente, i medici devono valutare non solo il dolore in sé, ma il suo impatto complessivo sulla persona, compresi i fattori psicosociali associati. L’iter dovrebbe includere una valutazione dettagliata del dolore, tra cui la sua intensità, la qualità, la posizione e le radiazioni; individuazione dei fattori che aumentano e diminuiscono il dolore; e una revisione della efficacia di eventuali interventi che sono stati provati per alleviare il dolore. L’intensità del dolore cronico spesso oscilla, e la conoscenza del modello può aiutare a guidare il trattamento; di conseguenza, può essere utile informarsi non solo sul dolore in corso, ma anche il peggio, almeno, e tipico dolore provato durante la scorsa settimana. Inoltre, è importante chiedere al paziente quale livello di dolore permette una buona qualità di vita, come diversi individui trovare molto diversi livelli di dolore accettabile o debilitante.

L’impatto del dolore cronico sul sonno; umore; livello di stress; e funzione in lavoro, le relazioni e le attività ricreative deve essere valutato, perché miglioramento in questi settori può essere un obiettivo del trattamento del dolore e una misura dell’efficacia degli interventi. Numerosi strumenti di screening sono disponibili per assistere a queste valutazioni, tra cui, tra gli altri, il Brief Pain Inventory; la scala Roland Morris Disability; e il nove voce paziente Health Questionnaire, che è una breve misura per identificare la depressione, il problema psichiatrico più comune visto tra i pazienti con dolore. Valutazione delle condizioni mediche e psichiatriche concomitanti è importante per apprezzare le variabili che possono ostacolare il recupero del dolore. A studi di esame e di imaging e di laboratorio fisici possono essere utili diagnostico, ma questi non sono generalmente inclusi in una valutazione di professionisti dipendenza non medico.

La valutazione di farmaci e altre droghe è fondamentale per comprendere e affrontare il dolore, in particolare nelle persone a rischio per o con una storia di disturbi da uso di sostanze. Informazioni utili include:

Quali sostanze, tra cui alcol, droghe illecite o farmaci da prescrizione, è l’individuo attualmente in uso? A che dosaggi? Quante volte?

Quali sostanze L’individuo crede facilità, o aiutarlo o lei affrontare il dolore?

Come ogni sostanza influisce sul dolore?

Non sostanze hanno effetti diversi da analgesia che l’individuo identifica come benefico, come ricompensa / euforia, sedazione, sollievo di ansia o depressione, o l’induzione del sonno?

Quali effetti indesiderati o effetti collaterali non ogni sostanza ha?

L’individuo sintomi di astinenza esperienza se lui o lei non utilizza la sostanza?

Come si ottiene ogni sostanza (ad esempio prescritto, al banco, preso in prestito o acquistato per strada)?

E ‘l’individuo che usa tutti i farmaci nonprescribed o droghe di strada che lui o lei non si riferisce alla gestione del dolore?

PRINCIPI DI DOLORE TRATTAMENTO

L’armamentario di strumenti di trattamento del dolore è vasta e variegata. Gli interventi più appropriati dipenderà da una serie di variabili, tra cui la posizione e la natura del dolore dei pazienti e il suo contesto psicosociale, la disponibilità di interventi specifici, le preferenze dei pazienti, l’orientamento clinico fornitori di trattamento, ed i relativi rischi e benefici di particolare interventi vis – vis pazienti altre condizioni concomitanti, tra cui l’uso di sostanze precedente o in corso. Quando possibile, è importante identificare e risolvere il generatore del dolore sottostante; questa è la chiave per ridurre ogni dolore acuto e molti casi di dolore cronico e, anche se fissa il problema non è sempre possibile nel dolore cronico.

Trattamenti di dolore comune

In generale, i medici di dipendenza non hanno la responsabilità primaria di dirigere il trattamento del dolore, ma una familiarità con le opzioni di gestione del dolore permetterà loro di sostenere per un trattamento appropriato e per aiutare i pazienti a identificare e applicare strategie di autogestione per il dolore. Un avvocato esperto e di supporto può essere una pazienti risorsa più importante nel ricevere cure efficaci. In molti casi, purtroppo, le sfide più grandi si trovano a identificare i clinici esperti disposti a lavorare con i pazienti con dolore e la dipendenza co-occorrenti e nella ricerca di un sostegno finanziario per il trattamento.

Trattare dolore acuto

I medici non dovrebbero generalmente lasciare le preoccupazioni circa la dipendenza da esse scoraggiare da utilizzare oppioidi che sono necessarie per un forte dolore acuto. supervisionato attentamente uso a breve termine di oppioidi nel contesto del trattamento limitata nel tempo di tale dolore non è stato documentato per influenzare il decorso a lungo termine di disturbi da dipendenza. Piuttosto, un inadeguato controllo del dolore e trattamento che frustra, sottolinea, o confonde i pazienti possono portare a una ricaduta (Wasan et al. 2006).

Gestione del dolore cronico

Anche se la terapia con oppioidi a volte è un componente di gestione del dolore cronico, gli interventi non oppiacei controllano molti casi di lieve a moderatamente grave dolore cronico. Un trattamento specifico in grado di ridurre in modo significativo a volte o risolvere il dolore cronico, ma il successo del trattamento è spesso un processo multidimensionale che richiede i pazienti impegno attivo. i medici di trattamento delle tossicodipendenze, mentre lavorano per indurre e sostenere la ripresa, si trovano in una posizione eccellente per aiutare i pazienti a implementare componenti del processo di gestione del dolore. componenti comuni includono:

Aumentare la consapevolezza dei pazienti di fattori che aumentano e alleviare il dolore, e accomodante comportamenti per ridurre il dolore (ad esempio approcci cognitivo-comportamentali);

Ridurre lo stress e la muscolare / tensione autonomo associato;

Selettivamente con interventi terapeutici specifici come le iniezioni, esercizio terapeutico, e plantari;

L’utilizzo di farmaci analgesici non oppiacei, come il paracetamolo, FANS, antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, e gli agenti per uso topico, singolarmente o in combinazioni che sfruttano meccanismi d’azione complementari.

Gli obiettivi del trattamento del dolore cronico più spesso includono, insieme con la riduzione del dolore, il sollievo dei sintomi associati come ansia, depressione o disturbi del sonno e aumento della funzione in ruoli sociali, professionali / non professionali, creative e ricreative valutati. Aiutare il paziente a identificare i percorsi alternativi per la soddisfazione di questi domini a volte è necessario quando il dolore o disabilità impedisce la partecipazione in ruoli precedenti.

CONSIDERAZIONI oppioidi nel dolore TRATTAMENTO

La prevalenza di oppioidi uso improprio

L’uso terapeutico di oppioidi è aumentata in modo significativo negli ultimi anni. La Drug Enforcement Administration, che controlla la distribuzione di oppioidi attraverso i canali legittimi dal produttore alla farmacia, ha registrato più di una quadruplicazione in quantitativi annui di prodotti ossicodone e metadone distribuita per uso terapeutico tra il 1997 e il 2002. Distribuzione della maggior parte degli altri oppioidi aumentato pure , anche se meno marcata. In un periodo di tempo simile, tra il 1996 e il 2001, visite di pronto soccorso correlate ad abuso di oppiacei da prescrizione più che raddoppiato (Drug Abuse Warning Network, 2002). Nel 2003, l’indagine nazionale sul consumo di droga e la salute ha rilevato che 4,9 per cento degli adulti e il 7,7 per cento dei bambini di età compresa tra i 12 ei 17 anni ha riconosciuto l’uso non terapeutico di un oppiaceo prescrizione nel mese passato (SAMHSA, 2005). Il numero di persone ammesse a centri di trattamento finanziato dal governo federale con una diagnosi primaria di tossicodipendenza da oppiacei prescrizione è più che triplicato, 0,9-3,5 per cento, tra il 1992 e il 2004 (SAMHSA, 2005).

Deviazione di oppiacei da prescrizione dai canali terapeutici legittimi è chiaramente in corso, ma non è certo che punta nel sistema di distribuzione sono perdite di più. Deviazione a livello di prescrizioni dei pazienti probabilmente contribuisce in modo sostanziale a farmaci disponibili illecitamente, ma sembra che camion e farmacia rapine contribuiscono (Joranson e Gilson, 2005). Gli individui con disturbi da uso di sostanze sembrano essere a maggior rischio di abuso di oppiacei da prescrizione, ma altre variabili comportano un rischio come pure, tra i giovani, il fumo, una storia familiare di dipendenza, e problemi psichiatrici concomitanti associati a impulsività (Kahan et al., 2006 ; Webster e Webster, 2005).

Considerazioni analgesico oppiaceo

Gli oppioidi forniscono sollievo dal dolore (analgesia) attraverso l’azione a mu, kappa, e / o recettori delta distribuito in tutto il sistema nervoso centrale, che comprende sia il cervello e il midollo spinale, e, in misura minore, il sistema nervoso periferico (Amabile e Bowman, 2006). Clinicamente disponibili farmaci oppioidi agiscono prevalentemente a livello dei recettori mu e kappa. l’attivazione del recettore degli oppioidi in diversi siti contribuisce a analgesia attraverso diversi meccanismi, tra cui l’inibizione diretta della trasmissione del dolore al corno dorsale del midollo spinale, l’attivazione di centri cerebrali che trasmettono i segnali di dolore di inibizione verso il basso attraverso percorsi (serotoninergici e noradrenergici) nel midollo spinale , l’inibizione dei recettori del dolore nei tessuti periferici, e la stimolazione dell’attività limbica che altera le risposte percettive e affettive al dolore (Inturrisi, 2002).

Mu oppiacei

Gli oppioidi analgesici Activity

Gli individui variano nelle loro risposte analgesici e gli effetti collaterali che sperimentano con differenti oppioidi mu. La ragione principale sembra essere che ogni oppioidi mu agisce più fortemente in certi subreceptors MU e più debolmente verso gli altri, e la gente si differenziano geneticamente nelle proporzioni dei vari subreceptors presenti nei loro sistemi (Mercadante, 1999; Pasternak, 2005; Thomsen, Becker e Eriksen, 1999).

Kappa oppiacei

Kappa analgesici oppioidi, anche se non ampiamente utilizzato, forniscono l’analgesia attraverso i recettori kappa oppioidi (Tabella 2). oppioidi kappa sono di solito antagonisti a livello dei recettori mu; essi non possono essere utilizzati in combinazione con mu oppioidi, come invertono mu oppioidi e possono causare il ritiro in persone fisicamente dipendenti. Kappa analgesici oppioidi hanno un tetto massimo di effetto analgesico e sono adatti per l’uso in moderato, ma non grave, il dolore.

Oppioidi Effetti collaterali

Gli effetti collaterali degli oppioidi mu sono dose-dipendenti e comprendono sedazione, confusione cognitiva, depressione respiratoria, la meiosi (costrizione pupillare), nausea, ritenzione urinaria, stipsi, e la ricompensa. Fatta eccezione per la costipazione, effetti collaterali tendono ad essere transitori e generalmente si risolvono entro pochi giorni ad una dose stabile. Gli effetti collaterali possono riemergere con un aumento del dosaggio.

Rispetto al mu oppioidi, agonisti kappa hanno una minore incidenza di effetti collaterali come la sedazione, depressione respiratoria, e nausea. Ricompensa appare meno comune e, anche se alcuni individui fanno cattivo uso di questi farmaci per l’euforia. Disforia è un effetto collaterale relativamente comune di agonisti kappa.

trattamenti efficaci sono disponibili per la maggior parte degli effetti collaterali degli oppioidi quando persistono. Molti studi hanno documentato che gli effetti collaterali cognitivi e sedativi degli oppioidi sono trascurabili nella maggior utilizzano un dosaggio stabile per un periodo prolungato di tempo. Pertanto, la maggior parte delle persone che fanno uso di oppioidi su una base a lungo termine per l’analgesia possono svolgere il lavoro fisico e mentale di alto livello senza compromessi di funzione (ad esempio Gaertner et al 2006;. Zacny, 1996).

I pazienti devono talvolta essere diminuito gradualmente oppiacei, quando ha continuato la titolazione verso l’alto non è fattibile a causa di crescenti effetti collaterali, il dolore, o altre preoccupazioni, e il passaggio ad un altro oppiaceo non aiuta. A volte i pazienti migliorano clinicamente con dosi più basse o cessazione di oppiacei (Baron e McDonald, 2006). Se il dolore aumenta durante un cono da oppiacei, approcci alternativi alla gestione del dolore dovrebbero essere intensificati.

Tolleranza agli oppioidi

La tolleranza è uno stato di adattamento in cui l’esposizione a un farmaco induce cambiamenti che provocano una diminuzione di uno o più dei suoi effetti nel tempo (American Society of Addiction Medicine [ASAM], 2001). Gli individui comunemente diventano tolleranti agli effetti analgesici e gli effetti collaterali degli oppioidi; questo non deve essere considerato un indicatore di dipendenza nel contesto del trattamento del dolore. Il più delle volte, la tolleranza agli effetti collaterali come la depressione respiratoria, nausea e sedazione si sviluppa più rapidamente di quanto la tolleranza per l’analgesia, permettendo dosi per essere aumentata, se necessario, con un monitoraggio adeguato per ottenere il controllo del dolore efficace. Costipazione, tuttavia, può essere un problema persistente che richiede un trattamento specifico.

La tolleranza al analgesico oppioide può essere affrontato in diversi modi. Spesso, il medico aumenta semplicemente il dosaggio. Tuttavia, se un paziente sembra svilupparsi rapidamente o persistente tolleranza a un particolare oppioidi, o se si verificano effetti collaterali persistenti a dosi più elevate, il passaggio a un oppiaceo alternativo può sostenere o migliorare l’analgesia durante alleviare l’effetto problematico. Un avvertimento di questa strategia è che la rotazione da metadone ad altri oppioidi non di routine migliora l’analgesia. È stato ipotizzato che il metadone è un oppiaceo più ampio spettro (cioè attiva uno spettro più completa di subreceptors mu; Pasternak, 2005) o che il metadone attiva al massimo i recettori oppioidi a cui si lega, in modo tale che vi è una perdita di relativa effetto oppioide con sostituzione di altri oppioidi mu, che diminuiscono relativamente al numero di recettori attivati ​​(Kreek, 1973).

Oppioidi dipendenza fisica

Considerazioni Reward

Il potenziale per i pazienti trattati con oppioidi per il trattamento del dolore di vivere ricompensa è un fattore critico da considerare quando assistere i pazienti con disturbi del dolore e uso di sostanze concomitanti. Una chiara comprensione dei potenziali problemi che guidano ricompensa degli oppioidi permetterà professionisti dipendenza di comprendere meglio i loro pazienti esperienze soggettive di questi farmaci e di pensare attraverso le opzioni per ridurre l’impatto.

Meccanismi di ricompensa

La maggior parte di ciò che è noto circa i meccanismi che determinano l’intensità premiare deriva dalla letteratura dipendenza; queste informazioni possono, tuttavia, si applicano anche, e fornire alcune linee guida in ambito di trattamento del dolore clinico. considerazioni rilevanti includono il tasso di aumento dei livelli cerebrali di un farmaco, i livelli ematici del farmaco rispetto alla tolleranza individuale, fluttuazioni dei livelli ematici del farmaco, e il profilo recettore specifico del farmaco rispetto alla variabilità recettore individuale.

Tasso di incremento
Livello nel sangue picco raggiunte

Vie di somministrazione di oppioidi

Un’eccezione a questa regola è analgesia controllata dal paziente (PCA), che non si prevede di fornire premio significativo perché le dosi incrementali sono molto piccoli e distanziati ad intervalli che non permettano il rapido, alto aumento del livello ematico del farmaco ( Figura 8 ). Tuttavia, quando le persone con una dipendenza attiva agli oppioidi ricevono PCA o qualsiasi infusione endovenosa, stretta supervisione è fondamentale per garantire che non vi è alcuna manomissione del sistema.

Schema di somministrazione di oppioidi

Effetti recettore

Come discusso in precedenza, gli oppioidi mu hanno maggiori probabilità di causare ricompensa di oppioidi kappa. la conoscenza emergente di mu subreceptors oppioidi indica che gli individui possono sperimentare diversi effetti come premio e effetti analgesici disuguali da un dato oppioidi. In teoria, questo sarebbe in correlazione con il fatto clinica che i pazienti trattati per la dipendenza da oppioidi identificano diversi oppioidi di scelta.

L’interferenza del dolore con Reward

Modulazione di ricompensa attraverso la selezione di Droga e il dosaggio

La maggior parte degli oppioidi a rilascio controllato possono avere effetti a rilascio immediato attraverso la masticazione, la frantumazione, sbuffando, o l’estrazione e l’iniezione. La maggior parte delle persone che fanno uso di oppiacei da prescrizione per ottenere elevati, di fatto, li alterano in qualche modo (Passik et al., 2006un . 2006B ). Attualmente, molte aziende farmaceutiche stanno perseguendo formulazioni abuso-resistente, anche se non è probabile che qualsiasi sistema sarà interamente abusi a prova.

Se si utilizzano oppioidi breve durata d’azione per il dolore intermittente, o con un farmaco che agisce più per incidente o crescendo il dolore, ci possono essere vantaggi a fornire questi farmaci sulla base di tempi o di attività piuttosto che la severità del dolore percepito. Questa pratica può servire sia per prevenire il dolore e per evitare l’associazione l’esperienza soggettiva del dolore con una ricompensa potenzialmente rinforzo. Teoricamente, un tale abbinamento potrebbe aumentare l’esperienza del dolore, che giustifica un aumento di dosaggio degli oppioidi in persone vulnerabili alla dipendenza o dipendenza ricaduta e che porta ad un ciclo di aumento del dolore e di aumentare l’uso di oppioidi e angoscia (Hjsted et al. 2006).

Nel dosaggio tempo contingente, un paziente che sviluppa abitualmente dolore nel pomeriggio e la sera, per esempio, potrebbe ricevere una dose di un oppiaceo breve durata d’azione a mezzogiorno e solo 5:00. Nel dosaggio per attività contingente, qualcuno che ha dolore ingestibile in associazione con alcune attività di valore, come ad esempio seduto su banchi di legno duro attraverso un servizio di chiesa, potrebbe essere incaricato di prendere il farmaco 30 minuti prima dell’attività.

Diagnosi differenziale di oppiacei nella terapia del dolore uso improprio

I pazienti abusano oppioidi per una serie di motivi che sono associati con una vasta gamma di implicazioni (Tabella 3). E ‘importante distinguere clinicamente tra le diverse cause di abuso di oppiacei al fine di affrontare ogni singolo caso in modo appropriato. La causa più comune, probabilmente, è semplicemente malinteso come gli oppioidi dovrebbero essere utilizzati; chiare istruzioni scritte in grado di ridurre questo tipo di abusi. I pazienti possono abusare oppiacei prescritti per il dolore per ottenere sollievo da sentimenti depresso, ansia, insonnia, o ricordi sconfortante; questi pazienti di solito avranno un maggiore beneficio da trattamenti più specifici. I pazienti che sono diventati fisicamente dipendenti da oppiacei previste per il dolore possono continuare ad utilizzare i farmaci una volta che il dolore è risolto in modo da evitare i sintomi di astinenza; si assottiglia di oppioidi in genere in grado di eliminare la dipendenza senza significative difficoltà di ritiro.

Diagnosi differenziale di uso improprio di analgesici oppioidi

Un sottogruppo di pazienti che hanno una vulnerabilità biogenetica e che utilizzano oppioidi elettivamente in modo che induce euforia attiverà dipendenza. Questo porta a continuare uso compulsivo di oppioidi in modo potenzialmente autodistruttivo che pone significativi rischi personali. Un ultimo tipo di abuso di oppioidi si verifica quando gli individui deviano oppioidi dai canali terapeutiche per condividere o venderli per uso ricreativo, per il trattamento del dolore non trattato in altri, oppure a scopo di lucro. Tale deviazione crea un significativo rischio per la salute pubblica.

L’incidenza di dipendenza nella terapia del dolore

Il tasso effettivo di insorgenza della dipendenza da oppioidi nel corso della terapia con oppiacei per il dolore è incerto, in quanto nessuno studio ha esaminato la questione in modo prospettico. La maggior parte degli studi che misurano l’abuso di sostanze sono escluse le persone con disturbi da dipendenza (al. Furlan et 2006).

Alcuni studi suggeriscono che una percentuale relativamente alta di persone trattate per la dipendenza da oppioidi prima ha avuto la droga nel corso del trattamento del dolore. Per esempio, uno studio recente (Passik et al., 2006un ) Ha rilevato che il 47 per cento (51 su 109) di persone che si presentano per il trattamento della dipendenza da ossicodone avuto la loro prima esposizione agli oppioidi attraverso una prescrizione per il dolore, e il 31 per cento di questo sottogruppo ha avuto storie precedenti di problemi con l’alcol o altre sostanze. Questo studio non ha commentato i partecipanti rischi biogenetiche che si riflette nelle loro storie familiari di dipendenza e quindi capannone luce su se queste apparenti de novo dipendenze avvenuti in presenza o assenza di rischio biogenetica identificabili. Nessun rapporto di casi sono stati identificati dei pazienti senza fattori familiari conosciuti o rischi personali che presentano de novo dipendenza da oppioidi legati all’uso di oppiacei da prescrizione per il dolore, anche se certamente può verificarsi.

Identificazione di dipendenza nella terapia del dolore

I pazienti che fanno uso di oppioidi su una base a lungo termine per il trattamento del dolore può facilmente soddisfare cinque dei sette criteri di dipendenza da sostanze elencate nella Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione, testo Revisione (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000), senza manifestare il desiderio o comportamenti che la maggior parte dei professionisti dipendenza considerano i fenomeni di base della dipendenza (Savage, 1993; vede e Clark, 1993; Tabella 4). Così, quando i criteri del DSM-IV-TR vengono utilizzati per valutare per la dipendenza nel contesto del dolore, i medici devono cercare due criteri fondamentali: (i) le funzioni importanti o attività valutati rinunciato a causa del consumo di droga, e (ii) l’uso continuato nonostante la conoscenza di persistente danno fisico o psicologico a causa di uso.

Applicabilità dei criteri DSM-IV-TR diagnostici per la dipendenza da pazienti trattati con oppioidi Analgesia

ASAM, l’American Pain Society e l’American Academy of Pain Medicine hanno sviluppato una definizione di dipendenza che riflette attuale comprensione clinica e scientifica e facilita la valutazione per la dipendenza in diversi contesti medici, compreso il trattamento del dolore (Tabella 5). Gli indicatori comportamentali specifici elenchi di definizione la cui presenza può richiedere un’ulteriore valutazione per la dipendenza nel contesto del trattamento del dolore. Molti pazienti con dolore che utilizzano oppioidi come componente di assistenza dimostrerà uno o più di questi comportamenti di volta in volta per motivi non legati alla tossicodipendenza, ma il persistere dei comportamenti suggerisce la necessità di una più completa valutazione.

Criteri suggestivi di uso improprio o di dipendenza in pazienti con dolore

Il paziente che è prescritto oppiacei per il dolore e che riporta il controllo del dolore ragionevolmente sostenuta; dimostra il miglioramento o la funzione stabile; partecipa ad altre valutazioni o trattamenti raccomandati; discute la necessità di un aumento di dose ai appuntamenti regolari; non ha, o rari, problemi con la prescrizione; e presenta nessuna evidenza di altra droga o abuso di alcol non è probabile che sia dipendenti da oppiacei. Tuttavia, le persone che deviano i farmaci in vendita possono a volte presente come i pazienti del modello.

I medici devono essere vigili nella ricerca di modelli di comportamento che può suggerire la deviazione. Questi contatti includere noto, con una popolazione di droga utilizzando, incapacità di produrre il resto di una prescrizione parzialmente utilizzata quando gli viene chiesto, non conformità con le altre raccomandazioni per il trattamento, la preferenza per i farmaci con un alto valore di strada, la preferenza per i farmaci non generici, e schermi di urina negativi quando la farmaco dovrebbe essere rilevabile nelle urine sulla base di dosaggio e farmacologia.

Gestione clinica di oppioidi in persone con Substance Use problemi

Gli oppioidi in Acute Pain

Principi di cura

Quando il dolore significativo può essere anticipata, come ad esempio dopo chirurgia elettiva o con sindromi dolorose intermittenti recidivanti (ad esempio anemia falciforme o pancreatite), è utile per i pazienti con nota malattia dipendenza o con dipendenza fisica da oppiacei leciti o illeciti per sviluppare un trattamento del dolore pianificare in anticipo e per documentare questo piano nella cartella clinica. Gli obiettivi sono di garantire che la dipendenza o la dipendenza fisica saranno affrontati come un problema medico co-occorrenti, che questioni come la tolleranza e l’aumento dei requisiti di farmaci saranno opportunamente sistemati, e che il paziente sarà trattato con rispetto.

Diversi principi chiave guida efficace terapia con oppioidi del dolore acuto in soggetti con dipendenza fisica da oppiacei:

I pazienti trattati con dosi giornaliere di oppiacei utilizzati cronicamente non fornirà l’analgesia per il dolore acuto in più, e l’analgesia supplementare, sia oppioidi o non oppiacei, devono essere forniti;

Le persone che sono fisicamente dipendenti da oppiacei di solito hanno anche la tolleranza e richiedono dosi più elevate a intervalli più frequenti rispetto alle persone nondependent;

La prescrizione prevista, lunga durata d’azione, o oppiacei continui, riservando l’uso di pro nata re (PRN) farmaco in primo luogo per la titolazione della dose, offre l’analgesia ed evita costringere il paziente a richiedere spesso oppiacei, che possono essere male interpretato come ricerca di droga;

Per gli individui in recupero dalla tossicodipendenza, l’intensificazione delle attività di recupero supporta l’uso sicuro di oppiacei terapeutici e può ridurre il rischio che le sfide mediche e la terapia con oppioidi attiveranno ricaduta; e

In periodi di sfida medica (ad esempio malattie, interventi chirurgici, traumi), i pazienti con dipendenza attiva possono essere particolarmente suscettibili di entrare in trattamento delle tossicodipendenze.

I pazienti con metadone, che

consenso clinico ritiene che i pazienti che ricevono il trattamento di mantenimento metadonico (MMT) della dipendenza dovrebbero generalmente continuare la loro dose giornaliera di metadone e di ricevere un farmaco diverso per il dolore acuto (al. Scimeca et 2000). Questa pratica mantiene lo scopo di ogni farmaco chiaro e consente semplice rastrematura del farmaco di dolore come si risolve dolore acuto. In aggiunta, ci sono state segnalazioni di casi di astinenza da oppiacei al momento della cessazione del metadone e la sostituzione di altri oppioidi. Le ragioni di questo fenomeno non sono chiare, ma possono essere correlati sia per Methadones azione putativo su un ampio spettro di mu subreceptors e la sua piena proprietà di agonista (Inturrisi, 2005). Anche se il metadone può essere titolata per il dolore acuto, così facendo richiede competenze e un attento monitoraggio del paziente, perché i farmaci lenta insorgenza e lunga emivita, non solo rendono difficile la titolazione rapida ed efficace per il dolore, ma anche di creare un potenziale per il sangue ad alta inaspettato livelli e sovradosaggio.

fornitori di trattamento del dolore dovrebbe confermare i pazienti la dose giornaliera di mantenimento di metadone con il suo programma di trattamento. Se questo non è possibile, il medico deve prescrivere un quarto del normale dosaggio giornaliero riferito ad intervalli di 6 ore con l’osservazione per la sedazione per garantire la sicurezza, come alcune dosi di mantenimento possono essere letali in pazienti con meno tolleranti. Se è necessaria la somministrazione endovenosa di metadone, dovrebbe essere dato a metà della solita dose orale.

I pazienti buprenorfina-Mantenuto

In alternativa, una dose di mantenimento pazienti bassa di buprenorfina (ad esempio, da 2 a 8 mg al giorno) a volte può essere aumentato e dato ad intervalli di 6 ore per controllare il dolore. Tuttavia, a causa dosi buprenorfina di 16 a 32 mg al giorno saturare i recettori mu mentre solo parzialmente loro attivazione, buprenorphines effetto analgesico può avere un tetto. Non è chiaro se dosi più elevate di 16 a 32 mg al giorno sarà controllare il dolore più grave. Comprensione delle proprietà analgesiche della buprenorfina è ancora in evoluzione.

Gli oppioidi nel dolore cronico

Alcuni esperti suggeriscono che quando gli oppioidi sono una componente necessaria del trattamento del dolore cronico, una serie di precauzioni universali da utilizzare nella gestione di tutti i pazienti. La ragione di questa raccomandazione è parallela a quella per l’uso di precauzioni universali nelle impostazioni di malattie infettive: Il rischio che un singolo paziente sarà cattivo uso oppioidi non può essere attendibilmente predetto; l’abuso di oppioidi è potenzialmente gravi conseguenze sia per il paziente e il medico prescrittore; e applicando precauzioni solo a rischi pazienti selezionati stigmatizzanti quei pazienti. Pertanto, si sostiene che, per tutti i pazienti, la cura fornitori dovrebbero:

Valutare i problemi psicologici e uso di sostanze;

Ottenere il consenso informato per il trattamento;

Raggiungere un accordo di trattamento chiara;

Impostare un periodo di trattamento di prova con obiettivi chiari;

Valutare e rivalutare periodicamente il livello di dolore (Gourlay, Heit, e Almahrezi, 2005), la funzione, e di altre questioni salienti; e

Documentino in modo esauriente cura.

Un certo numero di schermi per valutare il rischio di abuso di farmaci in ambito di trattamento del dolore sono in fase di sviluppo (Akbik et al 2006;. Friedman, Li, e Mehrotra, 2003). Due che appaiono promettenti sono il Vaglio e valutazione oppioidi per i pazienti nel dolore, che è stato convalidato come uno schermo da 14 e 20-domanda ed è ora in fase di test in una forma più breve, e lo strumento di Risk oppioidi, un user-friendly, cinque -question schermo che discrimina bene tra alto e basso rischio pazienti (Webster e Webster, 2005). Un avvertimento importante riguardo a questi strumenti è che nessuno è stato appositamente convalidato per l’uso in popolazioni con disturbi da uso di sostanze. Durante il trattamento per il dolore, i medici possono utilizzare misure quali la Comportamenti Checklist Addiction per monitorare i comportamenti di preoccupazione (Wu et al. 2006).

Adattare la struttura di cura di rispettarne i rischi

Quando un rischio di abuso di oppiacei è percepito, individuando e stringendo la struttura di assistenza clinica al di là di precauzioni universali possono migliorare la sicurezza. In questa situazione, è utile pensare in termini di cinque domini di struttura:

Impostazione delle cure (primarie contro la cura di specialità, l’appartenenza team di assistenza clinica);

Selezione di trattamento (valutazione del rischio / beneficio dei farmaci e trattamenti specifici);

Fornitura di farmaci (controlli sui e quantità di farmaci erogati);

Supporti per il recupero (implementazione e documentazione delle attività di recupero); e

Supervisione e monitoraggio (frequenza delle visite, schermi tossicologici, conta pillola, altro).

Anche se vi è una certa sovrapposizione in queste aree, l’attenzione ad ogni assicura che il medico ha pensato attraverso le migliori opzioni di cura per il particolare paziente.

Impostazione di Cura

Molte variabili possono contribuire alla determinazione della migliore impostazione di cura per un singolo paziente. Nessuna formula può dettare quale professionista dovrebbe gestire un particolare problema del dolore clinico, ma la considerazione di una serie di variabili può essere utile nel processo decisionale (Tabella 6). L’impostazione di gestione più appropriata può cambiare come i cambiamenti pazienti di presentazione.

Proposto algoritmo per determinare l’impostazione appropriata per la gestione del dolore

Scelta del trattamento

Fornitura di farmaci

Rendere oppioidi disponibile in quantità che alleviano il dolore ma non invitano l’abuso è un fattore chiave per il successo terapia con oppioidi del dolore nelle persone con problemi di uso di sostanze. Il numero di unità di farmaci oppioidi disposizione del paziente e la frequenza con cui vengono erogate sono due variabili che possono essere controllate.

Nella pratica corrente, i pazienti spesso ricevono una fornitura mesi di oppioidi analgesici, e alcuni medici forniscono pazienti stabili che non hanno rischi rilevati fino a una fornitura di 3 mesi. Per le persone che hanno disturbi dipendenza o tendono ad abusare farmaci per altre ragioni, tuttavia, è spesso prudente quantitativi minori di farmaci più frequentemente, per esempio, settimanale o addirittura giornaliera. Questa pratica può aiutare un paziente di evitare un uso eccessivo (un po ‘male abituato in più e può aiutare), perché è più facile vedere che l’assunzione di due dei sette compresse uno-a-giorno si riducono l’alimentazione prima di settimane fine di quello che è vedere che l’assunzione cinque invece dei previsti quattro compresse al giorno esauriranno una fornitura di 120 prima di mesi fine.

Supporti per recupero

Anche se la buprenorfina in forma sublinguale non è stato approvato per il trattamento del dolore negli Stati Uniti, dai dati raccolti e in continua evoluzione studi clinici suggeriscono un possibile ruolo emergente per buprenorfina come un analgesico per il dolore cronico in soggetti con dipendenza da oppioidi. Più studi sono necessari per formare le linee guida per il suo utilizzo in questo contesto.

Supervisione di Cura

test di tossicologia, di solito lo screening di stupefacenti nelle urine, è sempre più di routine come parte della sorveglianza dei pazienti con oppioidi su una base a lungo termine e può effettivamente promuovere la ripresa in persone con dipendenza. Per le persone senza rischi apparenti per i farmaci uso improprio, test tossicologici è spesso fatto in modo casuale su base annua. Per le persone a rischio più elevato, il test può essere effettuato tutte le volte che ogni settimana, in particolare durante i periodi di forte stress.

L’interruzione della terapia con oppiacei

La terapia con oppioidi può essere interrotta se non è più raggiunge i suoi obiettivi di miglioramento del dolore, funzione stabile o in miglioramento, e la migliore qualità della vita; se non può essere strutturato per mantenere la sicurezza del paziente a causa dell’uso dipendenza; se altre preoccupazioni, come farmaco di deviazione, sono documentati; o se il dolore si risolve. In questi casi, è utile aver ottenuto, all’inizio della terapia, i pazienti scritte assenso a una lista di condizioni per e dismesse terapia con oppioidi. Gli oppiacei deve essere diminuito gradualmente per evitare il ritiro e un aumento di rimbalzo del dolore, e altri interventi devono essere utilizzati per attenuare il dolore e gli eventuali sintomi di astinenza che si verificano. Se la dipendenza è identificato, il trattamento per la dipendenza deve essere iniziato o intensificata.

RUOLI PER PROFESSIONISTI dipendenza in DOLORE TRATTAMENTO

Trattamento del dolore, in particolare dolore cronico, in un individuo con una dipendenza co-occorrenti o altro problema dell’uso di sostanze è spesso in termini di tempo e stressante per i medici di assistenza primaria e specialisti di trattamento del dolore. In questa situazione, la maggior parte accoglierà una dipendenza informato professionale come partner nella cura dei pazienti. A seconda delle competenze del professionista dipendenza, lui o lei può:

Fornire interventi cognitivi e comportamentali che supportano sia la gestione del dolore e recupero delle tossicodipendenze;

Partecipa con il team di trattamento per sviluppare un piano sicuro ed efficace la gestione dei farmaci oppioidi quando sono parte del trattamento;

Fornire riflessivo, la valutazione differenziale di uso aberrante di farmaci oppioidi quando si verifica;

Fornire l’intervento e il trattamento per la dipendenza da quando è presente;

Sostenere e seguire il recupero;

Assistere i pazienti che utilizzano un approccio Twelve-Step alla dipendenza o di recupero del dolore; e

Comunicare preoccupazioni per quanto riguarda il recupero e l’uso di farmaci, lavorando con il team di gestione del dolore per affrontare efficacemente queste preoccupazioni.

CONCLUSIONE

Sebbene anche la gestione clinica più attento non può eliminare tutti i rischi di abuso di oppioidi, soprattutto in persone con storie di abuso di droga o di disturbi da dipendenza, adeguato lo screening, cura nella gestione strutturazione degli oppioidi, e una buona comunicazione con i pazienti e la cura membri del team possono ridurre significativamente il rischio. La gestione efficace del dolore nei pazienti con un disturbo di dipendenza co-occorrenti richiede un approccio globale che riconosce gli aspetti biologici, farmacologici, sociali e psichiatrici di abuso di sostanze stupefacenti e la dipendenza, così come mezzi pratici per gestire il rischio, trattare efficacemente il dolore, e garantire la sicurezza del paziente. Dati recenti hanno cominciato a suggerire che la gestione del dolore può procedere in modo efficace e può anche essere associato con una diminuzione in abuso di droga nei programmi che utilizzano approcci altamente strutturati e prestare attenzione non solo a uno il dolore o la dipendenza, ma entrambi.

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