La valutazione di endometrio in peri-menopausa …

La valutazione di endometrio in peri-menopausa ...

Astratto

parole chiave: Sanguinamento uterino anomalo, endometrio, peri-menopausa

INTRODUZIONE

sanguinamento uterino anomalo (AUB) è una delle lamentele che presenta i più comuni riscontrati nello studio di un ginecologo e rappresenta quasi il 10% delle consultazioni in qualsiasi clinica occupato ambulatoriale. AUB è definito come sanguinamento eccessivo o si verifica al di fuori del normale ciclo mestruale ciclico e rappresenta i due terzi delle isterectomie. A causa della sua vasta gamma di diagnosi differenziale, la diagnosi di AUB può essere molto impegnativo; nonostante una storia dettagliata, vari esami del sangue, e un esame pelvico approfondito spesso coinvolge ecografia transvaginale (TVS), la causa del sanguinamento è stabilito in solo 50-60% dei casi.

La Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia gruppo di lavoro sui disturbi mestruali ha recentemente messo a punto un sistema di classificazione (PALM-COEIN) per cause della AUB nelle donne non gravide in età riproduttiva. [1] Ci sono nove categorie principali, che sono disposti secondo per l’acronimo PALM-COEIN: polipo; adenomiosi; leiomioma; malignità e iperplasia; coagulopatia; disfunzione ovulatoria; dell’endometrio; iatrogena; e non ancora classificati. Secondo il sistema di classificazione proposto, termine non specifico come sanguinamento uterino disfunzionale dovrebbe essere abbandonato a favorire una eziologia più specifico come disfunzione ovulatoria.

Oltre a cause sistemiche, iatrogene o ormonali legate all’età, una patologia endometriale (polipi, miomi sottomucosi iperplasia endometriale e carcinoma dell’endometrio) dovrebbe sempre essere sospettata, e la valutazione sembra essere obbligatoria. endometrite infettiva può anche essere un motivo di sanguinamento irregolare e perfino l’atrofia endometriale può, a volte, manifestare sanguinamento anormale. Diagnosi e trattamento della patologia endometriale possono oggi beneficiare di tecniche ben consolidate, che vanno da esame clinico a TVS, infusione di soluzione fisiologica sonoisterografia (SIS), isterosalpingografia, hysteroscop (HYS), e la biopsia endometriale. [2]

La sfida principale da affrontare è di dissipare le preoccupazioni circa possibili cancro uterino, mentre il trattamento di una signora per AUB in peri-menopausa e post-menopausa. Si potrebbe sentire un po ‘di nausea di dare la terapia ormonale senza escludere una neoplasia precancerosa come iperplasia sospetto o cancro endometriale sub-clinica. A visiva e la valutazione istologica dell’endometrio; resta dunque la pietra angolare nella pratica corrente. Sia dilatazione e raschiamento (D e C) (per l’istologia) nonché HYS con dilatazione della cervice (per valutazione visiva) necessaria l’anestesia. Ciò ha portato a un intervento in ritardo e, a volte diagnosi tardiva. Con l’avvento di ufficio HYS, così come i dispositivi di vuoto per prelievo endometriale questo ostacolo (necessità di anestesia) nella valutazione precoce della endometrio è ormai scongiurato.

Anche se relativamente raro, endometrite cronica porta anche a AUB in 5-15% di tutti i AUB. I vari organismi (Chlamydia, la tubercolosi, Neisseria, Streptococcus gruppo B, Mycoplasma e molti virus) producono l’infiammazione non specifica dell’endometrio. I sintomi clinici classici di malattia infiammatoria pelvica, come la bassa dolore addominale, febbre lieve, e la pesantezza potrebbero essere presenti. Specifici risultati isteroscopica sono stati descritti e macchie immunoistochimiche sono anche messo a punto per una diagnosi accurata.

VALUTAZIONE dell’endometrio

Valutazione dell’endometrio come causa di AUB è principalmente tre modi;

Imaging dell’endometrio e dell’utero

TVS

TVS è una, non invasivo e un modo conveniente economico di visualizzare indirettamente la cavità endometriale. Pertanto, si raccomanda come uno strumento diagnostico 1 ° linea per la valutazione della patologia uterina nelle donne in età riproduttiva che si presentano con AUB.

Dalla sua introduzione a metà degli anni 1980, TVS è diventato il modo standard per l’immagine del bacino femminile nella comunità ginecologica e ha servito come un importante complemento al radiologo / sonologist. sono stati utilizzati end-fire sonde endoluminali di 5-9 MHz. C’è continuo interesse per il ruolo di Doppler spettrale e colore per l’endometrio.

L’endometrio della donna in età riproduttiva ovulazione fluttua nello spessore monostrato da 2 mm nella fase follicolare precoce a 6 mm nella fase luteale tardiva. Tipicamente, lo spessore endometriale è effettivamente misurato e riportato come la somma dei due strati adiacenti del endometrio, una misurazione chiamato endometriale echo complesso (CEE). Di conseguenza, la CEE nella fase mestruale è tipicamente 4 mm fino a 12 mm nella fase luteale tardiva.

Saline sonoisterografia infusione

Un catetere viene inserito nella cavità uterina (dimensioni fr. 8) con un Stilette per fornire rigidità al catetere) attraverso cervicale e soluzione salina sterile viene iniettato nel canale endometriale che distende la cavità, spingendo le pareti opposte del endometrio parte. Il fluido anecoica è poi giustapposta contro l’endometrio ecogeno, dando i dettagli più fini del rivestimento uterino. Completa la valutazione ecografica della cavità endometriale viene eseguita in entrambi i piani coronali e sagittali. Inoltre, 3 dimensioni (3D) l’imaging è stato proposto per ottenere una migliore visione globale della cavità uterina. [8] Il catetere a palloncino viene sgonfiato, e viene eseguita la valutazione del segmento uterino inferiore e della regione endocervicale. la valutazione Doppler può essere molto utile per distinguere i coaguli di sangue da lesioni polipoidi. [9]

Più comunemente, il cancro dell’endometrio appare ispessimento come abbastanza diffuso dell’endometrio, che non può essere differenziata da iperplasia endometriale. [11] cancro endometriale può essere visto anche come una massa focale disomogenea. Un recente articolo ha riferito che le cavità uterine delle donne con tumore endometriale erano poco dilatabile, e questo è stato il risultato più consistente in questa patologia e stiro-capacità dell’utero può essere considerato un segno diagnostico di endometriale Ca. [14] Questo segno, tuttavia , deve essere considerata tenendo presente il fatto che il miometrio contribuirà molto più alla espansibilità dell’utero che l’endometrio e non abbiamo studi in merito espansibilità differenziale dell’utero complessivamente!

Una diagnosi più specifica può essere fatta con SIS sopra TVS, ulteriori interventi volte può essere ovviato sulla base della maggiore fiducia dei risultati negativi SIS. Alcuni autori stanno sostenendo l’imaging 3D dell’utero sia con ricostruzioni multiplanari o tecniche di superficie di rendering. [19] Come imaging 3D è diventata una pratica standard in tomografia computerizzata e la risonanza magnetica, ecografia potrebbe presto seguire.

Come SIS mostra lesioni focali con tale ricchezza di particolari, il passo successivo potrebbe essere quello di ottenere biopsie di anomalie endometriali con guida ecografia in tempo reale. Dubinsky, et al .[20] pubblicato uno studio in cui biopsia delle lesioni focali è stata eseguita in concomitanza con SIS. Sotto la guida ecografica diretta, il canale endometriale era disteso con soluzione fisiologica, ed è stata effettuata la biopsia guidata ecograficamente. C’erano difficoltà tecniche con perdita della salina durante la biopsia e limitato steer-capacità del dispositivo per biopsie.

HYS

Per una migliore accuratezza diagnostica, idealmente, HYS dovrebbe essere prevista nella fase follicolare dopo la cessazione delle mestruazioni. proliferativa irregolare o luteale dell’endometrio fase possono avere topografia irregolare e possono essere erroneamente interpretati come polipi endometriali.

Loverro, et al .[25] nel loro studio ha trovato che Il valore predittivo positivo del HYS nella diagnosi di iperplasia endometriale rappresentato il 63%. In realtà, isteroscopica diagnosi di iperplasia endometriale è stata confermata in esame patologico in 81 di 128 pazienti. La sensibilità e la specificità della procedura endoscopica rappresentato il 98% e 95% rispettivamente. Valore predittivo negativo rappresentato il 99%, come solo due casi di iperplasia atipica sono stati mancati a HYS.

L’elevata accuratezza diagnostica, associata ad un minimo trauma, rende HYS la procedura ideale sia per la diagnosi e il follow-up di trattamento conservativo di iperplasia endometriale. In mani esperte, l’accuratezza della valutazione visiva di endometrio ha abbinato la valutazione istologica per la somma di 95%.

biopsia endometriale

E ‘molto importante per valutare l’istopatologia endometriale in una donna che ha alcun miglioramento nel suo modello di sanguinamento dopo un ciclo di terapia di 3 mesi. La società di ostetrici e ginecologi del Canada linee guida diagnosi di cancro dell’endometrio nelle donne con sanguinamento vaginale anormale (2000) ha esaminato le prove per il campionamento endometriale e conteneva un algoritmo, che suggerisce un corso di management per valutare l’endometrio. [26]

A D cieco e C usato per essere una procedura standard d’oro per tutte le donne con AUB nel 40 gruppo + età! Tuttavia, un articolo classico messo in discussione l’efficacia e ha evidenziato i limiti di questa procedura. Nel 10-25% dei pazienti, D e C da solo può perdere una patologia endometriale esistente. Si è associato con perforazione uterina nel 0,6-1,3% dei casi, l’infezione 0,3-0,5% e l’emorragia inaspettato nello 0,4% dei casi. [27, 28]

Ufficio risultati biopsia endometriale in campioni adeguati tempo 87-97%, [29, 30] e rileva 67-96% dei carcinomi endometriali. [29, 30] Anche se la scelta del dispositivo di campionamento può influire sulla precisione, nessun metodo esistente assaggiare la intero endometrio. [31] campionamento Hysteroscopically diretto rileva una maggiore percentuale di anomalie rispetto direttamente con D e C come procedura diagnostica. [32, 33] Anche se la cavità uterina appare normale HYS, l’endometrio opportuno campionamento dal HYS da sola non è sufficiente per escludere neoplasie e di carcinoma endometriale. [34, 35]

D e C, l’ex gold standard, e Vabra sono ora riconosciuti come altre tecniche di campionamento ciechi che spesso campionano meno della metà dell’endometrio e non dovrebbe più essere eseguite, con l’eccezione limitata. [36, 37]

Un dispositivo di vuoto ha il più alto tasso di pick-up rispetto al tradizionale D e C (per contatto raschiando le pareti del canale endometriale). Le cellule maligne sono relativamente più fragili e distaccarsi più liberamente di normali cellule endometriali e pompati in un dispositivo di aspirazione negativo più facilmente, specialmente nel caso di un tumore maligno dell’endometrio focale. Un HYS Sono guidato o HYS approccio guidato permette maggiore accuratezza nel rilevamento di lesioni focali.

Quando i sintomi clinici, risultati HYS e H ed E, colorazione di endometrio suggeriscono un’infezione, un controllo per la presenza di plasmacellule è importante per confermare una diagnosi di endometrite. Speciale immunoistochimica della macchia per Syndecan 1, un presente proteoglicani sulla superficie delle cellule del plasma fa una diagnosi accurata di endometrite come la causa di AUB. [38]

Sommario

Imaging, in particolare ecografia, svolge un ruolo chiave nello screening e triage diagnostico. Transvaginale degli Stati Uniti è spesso il primo test di imaging intrapreso per la valutazione dell’utero nelle donne con AUB. ecografia endovaginale viene utilizzato per identificare le anomalie murali, come i fibromi e adenomiosi, e per lo screening endometrio ispessite, che richiedono la biopsia non focale per rilevare il cancro o iperplasia.

SHG è un potente strumento per la valutazione della cavità endometriale per anomalie focali quali polipi endometriali o fibromi sottomucosi. La valutazione pre-menopausa dell’endometrio è relativamente meno preciso con gli ultrasuoni rispetto alla valutazione e la prevedibilità in postmenopausa episodi di sanguinamento. Un Sono HYS approccio-guidata consente la rilevazione accurata delle lesioni focali. I dati confermano che il SIS è uno strumento sicuro, conveniente facile per le indagini endometriale, [39, 40] e possono essere inclusi in qualsiasi protocollo flow-chart standard per la gestione della AUB.

HYS e la biopsia diretto è l’approccio standard di riferimento per la valutazione più accurata dell’endometrio per escludere andometrial Ca. La procedura HYS deve essere eseguita in fase proliferativa precoce. Un approccio unico arresto, soprattutto nelle donne ad alto rischio (obesità, diabete, storia familiare di carcinoma dell’endometrio, dell’ovaio o della mammella) e nelle donne con iperplasia endometriale (4 mm in postmenopausa sanguinamento e meno di 12 mm in pre-menopausa AUB) di combinare l’ufficio HYS, diretto biopsia in presenza di una lesione focale e campionamento sotto vuoto dell’endometrio, il tutto senza anestesia è l’approccio più minimamente invasivo ma preciso nella pratica corrente.

Non ci sono attualmente prove che qualsiasi intrauterina diagnostico procedura utilizzando fluido può diffondere le cellule tumorali dell’endometrio nel peritoneo, peggiorando così la fase o abbassando la prognosi vitale dei pazienti.

Istologia costituisce la diagnosi definitiva di tutte le donne con anormale sanguinamento vaginale che non risponde alla terapia medica o ormonale. Ciechi biopsie endometriali non dovrebbero più essere eseguite come unica strategia diagnostica nelle donne in perimenopausa con AUB. [28]

Endometrite come causa di AUB deve essere tenuto in mente e la valutazione e la terapia medica in grado di ovviare a una terapia più aggressiva in questi casi.

Le note

Fonte di sostegno: zero

Related posts

  • Diffusamente ingrandita Utero di valutazione …

    Varie condizioni manifestano come allargamento uterina diffusa, che rappresenta uno dei risultati ginecologici più comuni. Nelle donne adulte, il normale corpo dell’utero è di circa 5,0 centimetri in …

  • Dell’endometrio, Utero, endometriale …

    I risultati: La scansione a sinistra mostra un endometrio marcatamente allargato, ispessita ed eterogeneo che ha dimostrato di essere il carcinoma endometriale. Questo contrasto al normale post-mestruale …

  • Valutazione e Gestione di anormale …

    Articolo sezioni anormale sanguinamento uterino si verifica nel 9-14 per cento delle donne tra menarca e della menopausa, impatto significativamente la qualità della vita e imponendo burden.1 finanziaria …

  • Valutazione e trattamento dell’endometriosi …

    Articolo sezioni endometriosi, che colpisce fino al 10 per cento delle donne in età riproduttiva, è la presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina. E ‘più comune nelle donne con …

  • Valutazione e trattamento di ferro …

    Riepilogo Un sostanziale il volume delle consultazioni richieste di gastroenterologi sono diretti verso la valutazione di anemia. Dal momento che l’anemia da carenza di ferro spesso nasce da sanguinamento …

  • Valutazione della acuto dolore pelvico …

    Articolo sezioni diagnosi di dolore pelvico nelle donne può essere difficile perché molti sintomi e segni sono insensibili e non specifici. Come la prima priorità, le condizioni di pericolo di vita urgenti …