La valutazione dei pazienti che presentano …

La valutazione dei pazienti che presentano ...

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Il dolore al ginocchio è un sintomo di presentazione comune con molte possibili cause. La consapevolezza di alcuni modelli può aiutare il medico di famiglia a identificare la causa di fondo in modo più efficiente. Le adolescenti e le giovani donne hanno più probabilità di avere problemi di tracciamento della rotula come la rotula sublussazione e la sindrome del dolore femoro-rotulea, mentre i ragazzi adolescenti e giovani uomini sono più probabilità di avere problemi del meccanismo estensore del ginocchio, come tibiale apophysitis (Osgood-Schlatter lesione) e rotuleo tendinite . Di cui il dolore derivante da patologia dell’anca, come ad esempio Epifisiolisi, può anche causare dolore al ginocchio. i pazienti attivi hanno maggiori probabilità di avere distorsioni legamentose acute e lesioni da uso eccessivo, come PES borsite anserina e sindrome della plica mediale. Il trauma può causare la rottura legamentosa acuta o frattura, che porta a ginocchio gonfiore acuto e emartro. L’artrite settica può svilupparsi in pazienti di qualsiasi età, ma di cristallo indotta artropatia infiammatoria è più probabile che negli adulti. L’artrosi del ginocchio è comune negli adulti più anziani.

Determinare la causa del dolore al ginocchio può essere difficile, in parte a causa del vasto diagnosi differenziale. Come discusso nella parte I del presente articolo in due parti, 1 il medico di famiglia deve avere familiarità con l’anatomia del ginocchio e meccanismi comuni di lesioni, e una storia dettagliata e concentrata esame fisico può restringere le possibili cause. L’età del paziente e il sito anatomico del dolore sono due fattori che possono essere importanti nel realizzare una diagnosi accurata (Tabelle 1 e 2).

Cause comuni di dolore al ginocchio per fasce di età

Bambini e adolescenti della rotula sublussazione apophysitis tibiale (Osgood-Schlatter lesione) del Jumper ginocchio (rotuleo tendinite) Il dolore riferito: scivolato capitale epifisi femorali, altri Osteocondrite dissecante

Adulti sindrome dolorosa femoro-rotulea (condromalacia rotulea) sindrome della plica mediale Pes anserine borsite Trauma: distorsioni legamentose (crociato anteriore, collaterale mediale, collaterale laterale), menisco lacrima artropatia infiammatoria: l’artrite reumatoide, la sindrome di Reiter artrite settica

Gli anziani osteoartrite Crystal-indotta artropatie infiammatorie: la gotta, pseudogotta cisti poplitea (cisti di Baker)

Cause comuni di dolore al ginocchio per fasce di età

Bambini e adolescenti della rotula sublussazione apophysitis tibiale (Osgood-Schlatter lesione) del Jumper ginocchio (rotuleo tendinite) Il dolore riferito: scivolato capitale epifisi femorali, altri Osteocondrite dissecante

Adulti sindrome dolorosa femoro-rotulea (condromalacia rotulea) sindrome della plica mediale Pes anserine borsite Trauma: distorsioni legamentose (crociato anteriore, collaterale mediale, collaterale laterale), menisco lacrima artropatia infiammatoria: l’artrite reumatoide, la sindrome di Reiter artrite settica

Gli anziani osteoartrite Crystal-indotta artropatie infiammatorie: la gotta, pseudogotta cisti poplitea (cisti di Baker)

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Bambini e adolescenti che si presentano con dolore al ginocchio sono suscettibili di avere una delle tre condizioni comuni: rotula sublussazione, apophysitis tibiale o rotuleo tendinite. Ulteriori diagnosi da considerare nei bambini comprendono scivolato capitale epifisi femorali e artrite settica.

SUBLUSSAZIONE ROTULEO

sublussazione rotulea è la diagnosi più probabile in una ragazza che si presenta con episodi di cedere il passo del knee.2 Questa lesione si verifica più spesso nelle ragazze e le giovani donne a causa di un aumentato angolo quadricipite (angolo Q), di solito superiore a 15 gradi.

TIBIAL apophysitis

Un adolescente che si presenta con dolore anteriore del ginocchio localizzato alla tuberosità tibiale può avere apophysitis tibiale, o di Osgood-Schlatter lesion3. 4 (figura 1) .5 Il paziente tipico è un ragazzo di 13- o 14-year-old (o una ragazza di 10 o 11 anni) che ha recentemente passato attraverso uno scatto di crescita.

vista anteriore delle strutture tendinee extra-articolare associati con il ginocchio, che illustrano le posizioni di tibiale apophysitis e rotuleo tendinite.

Ristampato da Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. lesioni acute del ginocchio: utilizzo di regole di decisione per l’ordinazione radiografia selettivo. Am Fam Physician 1999; 60: 2600.

vista anteriore delle strutture tendinee extra-articolare associati con il ginocchio, che illustrano le posizioni di tibiale apophysitis e rotuleo tendinite.

Ristampato da Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. lesioni acute del ginocchio: utilizzo di regole di decisione per l’ordinazione radiografia selettivo. Am Fam Physician 1999; 60: 2600.

All’esame fisico, la tuberosità tibiale è tenera e gonfio, e potrebbe diventare caldo. Il dolore al ginocchio è riprodotto con l’estensione attiva resistito o iperflessione passiva del ginocchio. Nessun versamento è presente. Le radiografie sono generalmente negativi; raramente, mostrano avulsione del apofisi alla tuberosità tibiale. Tuttavia, il medico non deve confondere il normale aspetto della apofisi tibiale per una frattura da avulsione.

peritendite rotulea

ginocchio del saltatore (irritazione e infiammazione del tendine rotuleo) più comunemente si verifica nei ragazzi adolescenti, in particolare durante un spurt2 di crescita (Figura 1) .5 Il paziente riferisce vago dolore anteriore del ginocchio che si è protratto per mesi e peggiora dopo le attività come camminare giù per le scale o in esecuzione.

Scivolato epifisi CAPITALE FEMORALE

Un certo numero di condizioni patologiche provocare rinvio del dolore al ginocchio. Ad esempio, la possibilità di scivolato capitale epifisi femorali deve essere considerato nei bambini e negli adolescenti che presentano con il ginocchio pain.6 Il paziente con questa condizione di solito rapporti poco localizzato il dolore al ginocchio e senza storia di trauma al ginocchio.

Il paziente tipico con scivolato capitale epifisi femorali è in sovrappeso e si siede sul lettino con l’anca colpita leggermente flesso e ruotato esternamente. L’esame del ginocchio è normale, ma il dolore all’anca è suscitato con rotazione interna passiva o estensione dell’anca colpita.

Radiografie mostrano tipicamente spostamento dell’epifisi della testa femorale. Tuttavia, radiografie negativi non escludono la diagnosi in pazienti con segni clinici tipici. tomografica computerizzata di scansione (CT) è indicato in questi pazienti.

osteocondrite disseccante

Il paziente riferisce dolore vaga, mal localizzato al ginocchio, così come rigidità mattutina o versamento ricorrente. Se un corpo libero è presente, sintomi meccanici di blocco o la cattura del ginocchio può anche essere segnalati. All’esame fisico, il paziente può dimostrare l’atrofia del quadricipite o di tenerezza lungo la superficie condrale coinvolti. Un lieve versamento articolare può essere present.7

radiografie a film può dimostrare la lesione osteocondrale o di un corpo libero nell’articolazione del ginocchio. Se si sospetta osteocondrite dissecante, radiografie consigliati comprendono antero-posteriore, tunnel postero, laterale, e una vista del commerciante. lesioni osteocondrali alla faccia laterale del condilo femorale mediale possono essere visibili solo sul tunnel view postero. La risonanza magnetica (MRI) è molto sensibile nel rilevare queste anomalie ed è indicato in pazienti con sospetta lesion.7 osteocondrale

adulti

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OVERUSE SINDROMI

Il dolore anteriore del ginocchio

I pazienti con sindrome del dolore femoro-femorale (condromalacia rotulea) tipicamente presenti con una storia vaga di lieve a moderato dolore anteriore del ginocchio che di solito si verifica dopo periodi prolungati di seduta (il cosiddetto segno teatro) .8 sindrome dolorosa femoro-femorale è un comune causa del dolore anteriore del ginocchio nelle donne.

Dolore al ginocchio mediale

Una diagnosi spesso trascurato è la sindrome di plica mediale. La plica, una ridondanza del sinoviale articolare mediale, può diventare infiammata con overuse.4 ripetitivo. 9 Il paziente si presenta con insorgenza acuta di dolore al ginocchio mediale dopo un marcato aumento di attività abituali. All’esame fisico, una gara d’appalto, nodularità mobile è presente al mediale del ginocchio, appena anteriore alla rima articolare. Non vi è alcun versamento articolare, e il resto dell’esame ginocchio è normale. Le radiografie non sono indicati.

Pes anserina borsite è un’altra possibile causa di dolore al ginocchio mediale. L’inserimento tendinea del sartorio, gracile, e muscoli semitendinoso all’aspetto antero della tibia prossimale forma il pes anserina bursa.9 La borsa può infiammarsi a causa di un uso eccessivo o una contusione diretta. Pes anserine borsite può essere confuso facilmente con una mediale distorsione del legamento collaterale o, meno frequentemente, l’artrosi del compartimento mediale del ginocchio.

Dolore al ginocchio laterale

eccessivo attrito tra la banda ileotibiale e il condilo femorale laterale può portare a banda Iliotibial tendinite .9 Questa sindrome uso eccessivo si verifica comunemente in corridori e ciclisti, anche se può svilupparsi in qualsiasi persona a seguito di attività che comporti la flessione del ginocchio ripetitivo. La tenuta della band Iliotibial, pronazione del piede eccessiva, ginocchio varo, e tibiale torsione sono fattori predisponenti.

Il test di Noble viene utilizzato per riprodurre il dolore in tendinite banda ileotibiale. Con il paziente in posizione supina, il medico inserisce un pollice all’epicondilo femorale laterale il paziente flette ripetutamente e estende il ginocchio. sintomi di dolore sono di solito più importante con il ginocchio a 30 gradi di flessione.

tendinite popliteo è un’altra possibile causa di dolore al ginocchio laterale. Tuttavia, questa condizione è abbastanza rare.10

TRAUMA

Legamento crociato anteriore Distorsione

Lesioni al legamento crociato anteriore solito si verifica a causa di decelerazione senza contatto, come quando un corridore piante un piede e bruscamente gira nella direzione opposta. Risultante sollecitazione in valgo sul ginocchio porta anteriore spostamento della tibia e distorsione o rottura del ligament.11 Il paziente di solito segnala sentire o sentire un pop al momento della lesione, e deve cessare l’attività o la concorrenza immediatamente. Gonfiore del ginocchio entro due ore dopo la lesione indica rottura del legamento e conseguente emartro.

Le radiografie sono indicati per rilevare possibile frattura della colonna vertebrale avulsion tibiale. Risonanza magnetica del ginocchio è indicato come parte di una valutazione pre-chirurgica.

Legamento collaterale mediale distorsione

All’esame fisico, il paziente con lesione del legamento collaterale mediale ha puntare tenerezza alla linea articolare mediale. Valgo stress test del ginocchio flesso a 30 gradi riproduce il dolore (vedi testo e Figura 4, parte I del presente articolo1). Un punto finale ben definito sui test di stress in valgo indica una distorsione di grado 1 o grado 2, mentre completa instabilità mediale indica completa rottura del legamento (grado 3 distorsione).

Legamento collaterale laterale Distorsione

Lesione del legamento collaterale laterale è molto meno comune di quanto lesione del legamento collaterale mediale. Legamento collaterale laterale distorsione deriva solitamente dallo stress varo al ginocchio, come si verifica quando un corridore piante un piede e poi si gira verso il knee.2 ipsilaterale Il paziente riferisce insorgenza acuta di dolore al ginocchio laterale che richiede pronta cessazione di attività.

All’esame fisico, punto tenerezza è presente alla linea articolare laterale. Instabilità o dolore si verifica con prove di stress in varo del ginocchio flesso a 30 gradi (vedi testo e la Figura 4, parte I del presente articolo1). Le radiografie di solito non sono indicati.

lesione meniscale

All’esame fisico, un versamento mite è di solito presente, e non vi è la tenerezza alla linea articolare mediale o laterale. Atrofia del vasto mediale obliquo porzione del muscolo quadricipite può anche essere evidente. Il test McMurray può essere positivo (vedere Figura 5 nella parte I della presente article1), ma un test negativo non eliminare la possibilità di una lesione meniscale.

radiografie a film di solito sono negativi e raramente sono indicati. La risonanza magnetica è il test radiologico di scelta perché dimostra più significative lesioni meniscali.

INFEZIONE

All’esame fisico, il ginocchio è tenero caldo, gonfio, e squisitamente. Anche leggero movimento dell’articolazione del ginocchio provoca dolore intenso.

Artrocentesi rivela liquido sinoviale torbido. L’analisi del fluido produce un numero di globuli bianchi (WBC) superiore a 50.000 per mm 3 (50 × 10 9 a L), con più di 75 per cento (0,75), le cellule polimorfonucleati, un contenuto proteico elevato (superiore a 3 g per dL [30 g per L]), e una concentrazione di glucosio basso (oltre il 50 per cento in meno rispetto alla concentrazione di glucosio nel siero) .14 colorazione di Gram del fluido può dimostrare l’agente patogeno. gli agenti patogeni più comuni includono lo Staphylococcus aureus. specie Streptococcus, Haemophilus influenzae. e Neisseria gonorrhoeae.

studi ematologiche mostrano una elevata WBC, un aumento del numero di cellule immature polimorfonucleati (cioè uno spostamento a sinistra), e un elevato tasso di sedimentazione degli eritrociti (generalmente superiore a 50 mm per ora).

Adulti più vecchi

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OSTEOARTRITE

I risultati su esame fisico includono calo gamma di movimento, crepitio, un lieve versamento articolare, e le modifiche osteofitici palpabili al ginocchio.

CRYSTAL-INDOTTO Artropatia INFIAMMATORIA

infiammazione acuta, dolore e gonfiore in assenza di trauma suggeriscono la possibilità di una artropatia infiammatoria indotta da cristalli come gotta e pseudogout.16. 17 Gotta comunemente colpisce il ginocchio. In questo artropatia, cristalli di urato di sodio precipitano nell’articolazione del ginocchio e provocano una risposta infiammatoria intensa. In pseudogotta, cristalli di pirofosfato di calcio sono gli agenti causali.

All’esame fisico, l’articolazione del ginocchio è eritematoso, caldo, tenero, e gonfio. Anche il minimo range di movimento è squisitamente doloroso.

Artrocentesi rivela liquido sinoviale limpida o leggermente torbida. Analisi del fluido produce un conteggio WBC di 2.000 a 75.000 per mm 3 (da 2 a 75 × 10 9 a L), ad alto contenuto proteico (superiore a 32 g per dL [320 g per L]), e una concentrazione di glucosio che è pari a circa il 75 per cento del siero di glucosio concentration.14 microscopio a luce polarizzata dei display liquido sinoviale negativamente canne birifrangenti nel paziente con la gotta ei romboidi positivamente birifrangenti nel paziente con pseudogotta.

CISTI POPLITEO

La cisti poplitea (cisti di Baker) è la cisti sinoviale più comune del ginocchio. Esso ha origine dal punto di vista postero dell’articolazione del ginocchio, a livello della borsa gastrocnemio-semimembranoso. Il paziente riferisce esordio insidioso di dolore da lieve a moderata nella zona poplitea del ginocchio.

All’esame fisico, pienezza palpabile è presente al mediale della zona poplitea, in corrispondenza o vicino all’origine del capo mediale del muscolo gastrocnemio. Il test di McMurray può essere positivo se il menisco mediale è ferito. La diagnosi definitiva di una cisti poplitea può essere effettuato con artrografia, ecografia, TAC, o, meno frequentemente, la risonanza magnetica.

RIFERIMENTI

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