complicate della cute e dei tessuti molli …

complicate della cute e dei tessuti molli ...

  1. Matthew S. Dryden *
  1. Dipartimento di Microbiologia. Royal Hospital Hampshire County, Romsey Road, Winchester SO22 5DG. UK
  1. * Autore Corrispondente. Tel: + 44-196-282-4451; Fax: + 44-196-282-5431; E-mail: matthew.drydenwehct.nhs.uk

Astratto

Della cute e dei tessuti molli infezioni (SSTI) sono comuni, e complicata SSTI (cSSTIs) sono alla fine più estremo di questo spettro clinico, che comprende una serie di presentazioni cliniche come l’infezione profonda, un requisito per l’intervento chirurgico, la presenza di sistemica segni di sepsi, la presenza di complicare co-morbidità, che accompagna la neutropenia, che accompagna ischemia, necrosi tissutale, ustioni e morsi. Staphylococcus aureus è la causa più comune di SSTI in tutti i continenti, anche se la sua epidemiologia in termini di ceppi causali e sensibilità agli antibiotici non può più essere previsto con precisione. L’epidemiologia delle acquisita in comunità e ceppi di assistenza sanitaria acquisita è sempre in movimento e questo presenta sfide nella scelta della terapia antibiotica empirica. la produzione di tossine, in particolare con Panton-Valentine leucocidin, può complicare la presentazione ulteriormente. infezione polimicrobica con microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi e anaerobi può verificarsi nelle infezioni si avvicinano retto o tratto genitale e infezioni del piede diabetico e le ustioni.

gestione di successo di cSSTI comporta il riconoscimento tempestivo, pulizia chirurgica tempestiva o di drenaggio, di rianimazione se richiesto, e un’appropriata terapia antibiotica. I pilastri del trattamento sono il penicilline, cefalosporine, clindamicina e cotrimossazolo. ß-lattamici combinazioni di inibitori / β-lattamasi sono indicati per l’infezione polimicrobica. Una serie di nuovi agenti per il trattamento di meticillina-resistenti S. aureus infezioni hanno confrontato favorevolmente con i glicopeptidi e alcune sono distinti vantaggi farmacocinetici. Questi includono linezolid, daptomicina e tigeciclina. I fluorochinoloni queste ultime e con una maggiore attività anti-Gram-positivi, come la moxifloxacina sono più adatti per l’infezione polimicrobica.

parole chiave

introduzione

La pelle è colonizzato con una indigene flora microbica, che di solito costituito da una varietà di specie di stafilococchi, corinebatteri, propionibatteri e lieviti, nei numeri che possono variare da poche centinaia a molte migliaia per centimetro quadrato nelle zone umide, come l’inguine e ascelle. 1 La flora normali possono agire come inibitore competitivo di microbi patogeni. Interruzioni nella pelle, come ulcere, ustioni e ferite chirurgiche o traumatiche, permettono la colonizzazione con una più ampia gamma di batteri. La colonizzazione delle ulcere di solito non provocare l’infiammazione, ma di tanto in tanto l’infezione dei tessuti circostanti può derivare da diffusione laterale degli organismi colonizzatori. Clinicamente, è importante distinguere tra la colonizzazione, che non richiede trattamento antibiotico, e infezione, che potrebbe. 2 gestione antibiotici e l’uso appropriato di questi agenti terapeutici è così importante per l’ecologia batterica e il futuro della sanità pubblica che tutti i medici devono considerare in ogni caso di SSTI se gli antibiotici sono clinicamente indicato. 3 La colonizzazione di superfici di pelle o pelle rotta non dovrebbero mai richiedere antibiotici sistemici, anche se sembrerebbe da una grande inchiesta sulla pratica della gestione meticillino-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) l’infezione in Europa che una percentuale significativa di professionisti trattare le ulcere da MRSA-colonizzato con antibiotici sistemici. 4

Tipi di infezione della pelle che colpisce e delle strutture dei tessuti molli

definizioni

Complicated SSTI (cSSTIs), che sono al centro di questa recensione, sono un po ‘falsa distinzione in quanto rappresentano la fine più grave dello spettro di tutti SSTI, compreso tutto a parte il superficiale, l’infezione non complicata nelle linee guida IDSA, 6 o Classe 2 in avanti nella classifica Eron. 7 cSSTIs rappresentano quindi un pacchetto eterogeneo di malattie: da parte di persone altrimenti sane con grave infezione per i pazienti con i principali co-morbidità e infezione relativamente minore; i pazienti con estesa cellulite e sintomi sistemici che può essere gestito con gli antibiotici solo per i pazienti con infezione arti pericolo necrotizzante che richiede un intervento chirurgico salvavita; infezioni del piede diabetico di antrace cutanea a un utente di droghe per via endovenosa. Si tratta di un gruppo clinico molto mescolato con ancora maggiore variazione nella eziologia.

Eziologia ed epidemiologia

patogeni comuni

Batteri associati con SSTI nei pazienti ospedalizzati sono stati registrati nel corso alcuni anni nel database Surveillance Program SENTRY Antimicrobial (Figura 1). 11 I patogeni predominanti incluso S. aureus (Al primo posto in tutte le regioni geografiche), Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli e Enterococcus spp. L’ampia gamma di specie batteriche riflette il fatto che questo gruppo di pazienti è ricoverato in ospedale e che si tratta di un sondaggio di laboratorio basati senza valutazione clinica diretta della rilevanza dell’isolato alla condizione clinica. Come conseguenza alcuni degli isolati riportati potrebbero non necessariamente sono stati i patogeni causali. Gram-negativi e anaerobi batteri sono più comuni in associazione con infezioni del sito chirurgico della parete addominale o infezioni del tessuto molle nella regione anale e perineale. infezioni polimicrobiche coinvolgono sia Gram-positivi e Gram-negativi si verificano soprattutto dove il tessuto perfusione vascolare è compromessa, come infezioni del piede diabetico o infezione delle ulcere ischemiche o venose. Infezioni croniche, specialmente in pazienti precedentemente trattati con antibiotici, sono suscettibili di essere polimicrobica con Gram-negativi e obbligano gli agenti patogeni anaerobici trovati insieme a microrganismi Gram-positivi. Tali infezioni con microbi Gram-positivi e Gram-negativi, richiedono particolari ampio spettro trattamento antibiotico.

Sebbene un certo numero di criteri, sono stati proposti per prevedere la probabilità di infezione da CA-MRSA, 16, 17 criteri epidemiologici e clinici sono raramente sufficienti per distinguere con precisione tra il MRSA e sensibile alla meticillina S. aureus (MSSA) l’infezione al momento della presentazione iniziale. 27 I confini tra HA-MRSA e CA-MRSA sono sempre offuscata a causa della circolazione dei pazienti e le infezioni tra gli ospedali e la comunità. si sono verificati 28 focolai nosocomiali di CA-MRSA dopo l’ammissione di pazienti colonizzati o infetti. 29 Negli Stati Uniti, sta diventando sempre più difficile distinguere tra CA-MRSA e HA-MRSA per motivi clinici ed epidemiologici. 21, 27 Dal momento che i ceppi HA-MRSA e CA-MRSA sono spesso genotipicamente e fenotipicamente diverso, le caratteristiche microbiologiche degli isolati possono aiutare a distinguere tra i due tipi di infezione. 16, 23, 29, ad esempio, CA-MRSA possono essere soggetti a una più ampia gamma di antibiotici (Tabella 4). 23

Esempi di caratteristiche di CA-MRSA e HA-MRSA da US ceppi 23

La resistenza agli antibiotici non è limitato alla meticillina (Tabella 4). Tuttavia, la resistenza stafilococchi ai glicopeptidi rimane rara, anche se l’aumento dei 30 MIC di glicopeptidi possono influenzare l’efficacia di questi agenti. 31 Resistenza a ceppi di MRSA al più recente licenza anti- MRSA-antibiotici Linezolid, daptomicina e tigeciclina rimane anche straordinariamente raro. L’evoluzione di ceppi che causano SSTI e grave infezione è raramente statica e ceppi di apparentemente sensibili (almeno fenotipicamente sensibile) ma mecA gene-positivo S. aureus sono emerse a sfidare laboratori diagnostici e clinici. pressione 32 Selezione ed evoluzione microbica sono raramente prevedibili!

patogeni insoliti

infezione necrotizzante

ceppi di S. aureus e streptococchi β-emolitico in grado di produrre una varietà di tossine che possono sia potenziare la loro virulenza e colpire i tessuti molli. 41, 42 Panton-Valentine leucocidin (PVL) sembra essere un marker per la gravità e la ricorrenza. 20, 43, 44 perdita dell’epidermide può verificarsi in infezioni da stafilococco in cui vi è la produzione di exfoliatin (scottate sindrome della pelle tossina) o sindrome da shock tossico tossina (TSST). In uno studio recente, 45 100 S. aureus isolati da diversi casi di SSTI sono stati caratterizzati. fattori di virulenza, tra PVL, sono stati rilevati e gli isolati sono stati assegnati a gruppi clonali. Trenta isolati erano positivi per il gene che codifica PVL. Solo tre isolati MRSA PVL-positivi sono stati trovati, due dei quali appartenevano a quello europeo clone ST80-MRSA IV e uno a USA 300 ceppo ST8-MRSA IV. Gli isolati PVL-positivi sensibile alla meticillina restanti appartenevano a una varietà di diversi tipi di sequenze multilocus. In un ampio studio prospettico di pazienti con infezione da MRSA in Nord America, i ceppi di infezioni acquisite in comunità, che erano più probabilità di essere della pelle e dei tessuti molli, erano particolarmente inclini a esprimere esotossine, soprattutto PVL. 46 Altri studi hanno riportato una elevata incidenza di produzione di PVL tra i ceppi di CA-MRSA. 20, 43, 44

Le infezioni associate a morsi

morsi umani possono causare gravi infezioni dei tessuti molli. Gli isolati implicati nelle infezioni morso umano includere Streptococcus anginosus (52%), S. aureus (30%), Eikenella corrodens (30%), Fusobacterium nucleatum (32%) e Prevotella melaninogenica (22%). Candida spp. si trovano nell’8% dei SSTI. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp. e Candida spp. sono isolati più frequentemente dai morsi occlusional che da lesioni pugno chiuso. 52 infezioni correlate ai morsi di cane sono spesso polimicrobiche, prevalentemente coinvolgendo Pasteurella e Bacteroides spp. 53 punture infette presentano lt; 12 h dopo l’infortunio sono particolarmente suscettibili di essere infettati con Pasteurella spp. mentre quelle che presentano gt; 24 ore dopo l’evento sono suscettibili di essere infettati prevalentemente con stafilococchi o anaerobi. È importante cercare una storia di contatto animale quando Pasteurella è isolato. 35 Il insoliti Capnocytophaga canimorsus (Dysgonic fermentatore di tipo 2 o DF2) provoca setticemia che viene spesso scambiato per malattia meningococcica fulminante. L’infezione di solito segue un morso banale nei pazienti affetti da asplenia o cirrosi. In genere, bacilli Gram-negativi sono visti all’interno polimorfi su film del sangue periferico. Capnocytophaga è suscettibile di penicillina e ciprofloxacina / moxifloxacina. 52, 53 infezioni clinico può derivare dalla gestione non corretta al momento della cure primarie e l’eritromicina o flucloxacillina non deve mai essere usato da solo nella profilassi delle ferite da morso. In un piccolo studio, il 70% dei pazienti con Pasteurella multocida infezioni avevano ricevuto antibiotici inadeguati o errati, di solito flucloxacillina o eritromicina. 54

Altre considerazioni a morsi di animali e il contatto sono la rabbia, il tetano e infezioni con organismi insoliti di elevata patogenicità, come ad esempio Francisella tularensis o Bacillus anthracis. 6

Viaggio

infezioni dei tessuti molli in pazienti immunocompromessi

Trattamento

La gestione di cSSTIs prevede normalmente una combinazione di debridement chirurgico o il drenaggio e la terapia antibiotica empirica. La gestione antibiotico di cSSTIs è ben recensito nelle linee guida pubblicate. 5 -7, 17 La scelta principale antibiotico dipende dalla presentazione clinica. In infezione probabile Gram-positivi in ​​cui MRSA non è sospettato, penicilline, penicilline antistaphylococcal, cefalosporine, clindamicina o cotrimossazolo sono indicati. 6 Dove l’infezione è probabile che sia polimicrobiche come le infezioni del sito chirurgico della parete addominale, o in prossimità del tratto genitale o del retto, infezioni del piede diabetico e morsi, il trattamento antibiotico deve coprire l’ampio spettro di agenti patogeni visto in questi cSSTIs. Tale trattamento può includere β-lattamici / combinazioni di inibitori della β-lattamasi, fluorochinoloni con una maggiore attività di batteri Gram-positivi, come moxifloxacina, cotrimossazolo o tigeciclina. 2, 6 infezioni del piede diabetico, in particolare, richiedono una corretta cura delle ferite e l’intervento chirurgico precoce e una terapia antibiotica appropriata aggressiva.

Daptomicina ha una rapida attività battericida concentrazione-dipendente contro i patogeni Gram-positivi. 70 La sua penetrazione nel tessuto sostiene il suo uso nel trattamento di cSSTI e daptomicina ha dimostrato di essere non inferiore alla vancomicina e penicilline semisintetiche. Gli studi di registrazione inclusi 1092 pazienti di età compresa tra i 18 ei 85 anni con una cSSTI che era dovuto, almeno in parte, tra di gram-positivi organismi e richiedevano ospedalizzazione e terapia antibiotica parenterale per almeno 96 h. 71

Altri agenti promettenti per cSSTI, come ad esempio la dalbavancina con la sua eccezionale lunga emivita, Ceftobiprole con l’attività ad ampio spettro tra cui MRSA, e iclaprim (un derivato trimetoprim), hanno tutti incontrato con i maggiori ostacoli nel processo di autorizzazione. Essi possono essere importanti opzioni terapeutiche se queste barriere possono essere superate.

Conclusioni

dichiarazioni trasparenza

M. D. ha ricevuto onorari degli altoparlanti da Pfizer, Wyeth, Novartis e Bayer. Ha partecipato a studi clinici come un investigatore e come recensore di dati di una serie di studi che coinvolgono antibiotici citati in questa recensione e sui comitati consultivi per Pfizer, Wyeth, Janssen-Cilag, Novartis e Bayer.

  • © L’Autore 2010. Pubblicato dalla Oxford University Press per conto della British Society for Antimicrobial Chemotherapy

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